名家会聚，规范诊疗，推动银屑病小分子靶向药物临床实践

银屑病是一种慢性、复发性、炎症性、系统性疾病，常对患者造成较大的生理和心理负担。随着近年来对银屑病及其发病机制的深入理解和研究，涌现出许多针对关键分子靶点的药物，其中，银屑病“A药”阿普米司特是中国首个获批的银屑病口服小分子靶向药物，通过特异性地抑制磷酸二酯酶4（PDE4）发挥作用。阿普米司特的持久疗效与良好安全性，为广大特殊人群与特殊部位银屑病患者带来了新的曙光。

2024年5月20日，由中国医学装备协会主办，复星医药承办的第四期“乐享无银——小分子靶向药物银屑病规范化诊疗云巡讲”在线上成功举办。本期云巡讲由中华医学会皮肤性病学分会银屑病专委会主席、安徽医科大学第一附属医院张学军教授和浙江大学医学院附属第二医院郑敏教授共同担任大会主席，来自全国多个省市的皮肤科专家共聚一堂，围绕“小分子靶向药物”和“银屑病的规范化诊疗”进行学术交流和主题讨论，旨在探索银屑病诊疗和临床实践，共同推动小分子靶向药物的规范化应用。

在郑敏教授的主持下，会议进入第一部分“寰宇精粹，全球视野”，四位皮肤科专家分别带来精彩的主题汇报和学术分享。

青岛大学附属医院王君教授带来《阿普米司特——尽早启动，更多受益，系统性治疗银屑病新选择》的主题汇报。首先，王教授表示，轻中度银屑病的治疗面临较大挑战，局部药物往往控制不佳。根据中国首个银屑病真实世界大数据收集平台截止2022年的PASI数据，中国银屑病患者仍以轻中度为主（轻中度银屑病占62.6%）。而轻中度银屑病累及难治（特殊）部位的比例高，疾病负担沉重，一项纳入4,016例成人银屑病患者的横断面研究显示，银屑病通常累及难治部位（包括轻度患者），最常影响头皮（43%）、面部（29.9%）、指甲（24.5%）等。因此，虽然局部外用药物通常作为轻中度银屑病的起始用药，但局部治疗常不足以获得和维持皮损清除，仍需启用系统治疗。其次，王教授强调，系统药物的选择需考虑多重因素，小分子口服药物的优势明显。研究发现，阿普米司特的疗效及安全性优于传统口服药物甲氨蝶呤。与基线相比，阿普米司特组PASI的中位变化为-37.25（-39.00至-34.25），甲氨蝶呤组为-34.75（-37.75至-31.75），P=0.006，阿普米司特的轻、中、重度不良反应也均显著低于甲氨蝶呤。并且阿普米司特通过口服给药，无需实验室筛查。最后，王教授总结道，阿普米司特作为特异性PDE4抑制剂，可显著下调促炎因子，上调抑炎因子，达到平衡。多项临床研究证实其疗效显著，同时它能显著提高银屑病患者的生活质量，具有良好的长期安全性，受到国内外权威指南的一致推荐。

郑敏教授总结：阿普米司特的安全性较好，作为银屑病的系统治疗具有优势，且与其他外用疗法联合治疗具有效果，能减轻患者心理负担，在多个国内外指南中作为推荐用药。同时，阿普米司特对心血管等银屑病共病具有改善作用。因此，尽早启用阿普米司特可尽早产生疗效，还可能预防共病的发生，使更多患者获益。

南方医科大学皮肤病医院胡刚教授为大家解读了《银屑病诊疗专家指导意见》。首先，胡教授介绍了国内首个靶向口服小分子药物阿普米司特的作用机制和在各国指南中的推荐情况。随后，胡教授就《阿普米司特治疗银屑病专家指导意见》中阿普米司特治疗银屑病的疗效数据、安全性和特殊人群用药进行了详细解读。一、阿普米司特治疗斑块状银屑病、特殊部位银屑病、银屑病共病、其他银屑病，以及阿普米司特合并用药和转换治疗的疗效数据：1. 阿普米司特能有效治疗轻、中、重度斑块状银屑病。ESTEEM 1&2 研究显示，第16周，阿普米司特组达到PASI 75应答的中重度斑块状银屑病患者比例显著高于安慰剂组（33.1% vs. 5.3%，P＜0.0001）。ADVANCE研究发现，第16周，sPGA 0/1且改善≥2的轻中度斑块状银屑病患者应答比例明显优于安慰剂组（21.6% vs. 4.1%，P<0.0001）。2. 阿普米司特推荐用于头皮、生殖器、甲和掌跖等特殊部位银屑病的治疗。3. 阿普米司特治疗期间，患者体重、BMI和腰臀围均呈下降趋势，且治疗6个月，20.4%的患者减重超5%。此外，阿普米司特治疗16周，内脏和皮下脂肪较基线降低5%-6%，并维持至52周。4. 在PALACE研究中，阿普米司特治疗关节病型银屑病第260周时，继续治疗的患者有67.2%达到ACR20，44.4%达到ACR50，27.4%达到了ACR70。此外，日本随机对照研究显示，阿普米司特治疗16周能显著改善PPP患者的PPPASI-50、PPPASI-75患者响应率。5. 阿普米司特可单药治疗，也可根据临床需求，与外用药物、光疗、系统治疗药物（甲氨蝶呤、环孢素、阿维A等）或生物制剂联用。对于生物制剂疗效衰减的患者，添加阿普米司特可改善疗效。6. LIBERATE研究显示，依那西普转换至阿普米司特后，第52周的疗效提高（从48.2%至57%），且患者体重有所逆转。二、阿普米司特的安全性：阿普米司特最常见的不良事件为腹泻、恶心、上呼吸道感染、头痛、体重减轻。未出现肝肾毒性、骨髓抑制、结核复发等严重不良反应。同时，其严重TEAEs和特别关注的TEAEs发生率较低且相似，在整个阿普米司特暴露期间保持较低水平。三、阿普米司特应用于特殊人群：1. 妊娠及哺乳期患者应避免使用阿普米司特；育龄女性银屑病患者应在妊娠前至少2天停用阿普米司特。2. 老年患者无需调整阿普米司特剂量。3. 阿普米司特可用于儿童银屑病的治疗，但需根据体重调整剂量。4. 合并感染和肿瘤的患者可使用阿普米司特。

郑敏教授总结：阿普米司特不仅在疗效和安全性方面具有优势，在预防银屑病共病方面，对合并代谢性疾病的银屑病患者具有较好的疗效，可减轻患者体重。

锦州医科大学附属第一医院李东宁教授进行了《银屑病关节炎的治疗研究进展》学术汇报。李教授强调，随着对银屑病研究的深入，皮肤科医生也越发重视银屑病关节炎。她通过以下三方面进行了分享。一、银屑病关节炎概述：银屑病关节炎又称关节病型银屑病，是银屑病的一种特殊类型，表现为外周/中轴关节的不同程度受累，重要特征为甲表现。目前，银屑病关节炎的治疗策略分为早期治疗、达标治疗、分层治疗和共病治疗，并且TNFα抑制剂在外周关节炎和中轴关节炎表现为主的银屑病关节炎患者中均处于二线优选地位。二、阿达木单抗概述：阿达木单抗注射液适用于类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病和葡萄膜炎的治疗，曾获得“十二五”、“十三五”国家科技重大专项（重大新药创制）的立项支持。三、阿达木单抗治疗银屑病关节炎的研究进展：1. ADEPT研究发现，阿达木单抗给药第2周即显著降低中重度活动期银屑病关节炎患者的炎症水平，且在给药24周内炎症水平稳定维持在较低水平，同时，与安慰剂相比，阿达木单抗可显著改善患者的关节症状和皮肤症状，延缓患者的放射学进展，起效迅速，疗效显著，进而改善患者的机体功能和生活质量。ADEPT拓展研究证实阿达木单抗对银屑病关节炎患者长期有效，未出现新的安全性信号，具有良好的风险-获益特征。2. STEREO研究显示，阿达木单抗可显著改善银屑病关节炎患者的甲损。此外，STEREO亚组分析证实阿达木单抗治疗12周后，既往接受过依那西普/英夫利昔单抗治疗的银屑病关节炎患者表现出具有临床意义的改善。3. 多项研究表明，合并炎症性肠病或葡萄膜炎的银屑病关节炎患者优选阿达木单抗治疗。

郑敏教授点评：感谢李教授对银屑病关节炎及其治疗药物研究进展的全面、详细介绍！

在郑敏教授的主持下，进入会议第二部分“自免规范化诊疗，巅峰论道”，线上八位皮肤科专家分别围绕两个讨论话题，就银屑病小分子口服药物的临床应用发表了自己的观点。

重庆中医院胡祥宇教授认为阿普米司特对特殊部位银屑病疗效好、安全、便捷，且适用于银屑病共病、白塞病、化脓性汗腺炎等多种适应证，是中国银屑病患者的良好选择。 

吉林市中心医院刘晓教授通过分享阿普米司特应用于银屑病合并肥胖、生物制剂治疗失效和砷角化患者的三个临床病例，证实了阿普米司特的疗效和安全性。

沛县人民医院李刚教授表示，阿普米司特应用于基层医院中也有显著疗效，尤其是使用生物制剂效果不佳、特殊部位银屑病或轻中度银屑病患者的良好选择。

秦皇岛市第一医院王亚斐教授说阿普米司特无需筛查，给药便捷，疗效优异，安全性良好且价格合适，能增强银屑病患者的治疗信心。

中南大学湘雅三医院丁澍教授说：PDE4抑制剂阿普米司特是临床常用药，其安全性高，具有可及性的优势，临床疗效好，适用于合并肿瘤、不适合生物制剂治疗、头皮银屑病或合并感染的患者。

上海市皮肤病医院易雪梅教授认为：相较于TYK2抑制剂，PDE4抑制剂能广泛抑制细胞因子和炎症通路，通过调节炎症发挥治疗作用，且PDE4无需筛查，不良事件较少。

蚌埠市第三人民医院孟阳教授分享：TYK2对银屑病的作用机制类似生物制剂，起效较快，但需要用药筛查。PDE4能广泛提高机体的抗炎能力，具有安全性更好和适应证更广的优势。

柳州市柳铁中心医院张敏教授表示：TYK2抑制剂需要筛查和定期监测，使用过程繁琐，而PDE4抑制剂无需筛查，不会出现免疫漂移现象，使患者的安全性和疗效都能得到保障。

会议最后，大会主席郑敏教授总结：“通过四位专家的学术分享以及八位专家围绕两个话题的经验交流，使我们深入了解了阿普米司特的临床应用现状和前景，期待未来对阿普米司特进行更完善和全面的研究。”