述评：从 2023 版中国银屑病诊疗指南看 GPP 的诊疗

     【据《中华皮肤科杂志》2023 年 7 月报道】题：中国银屑病诊疗指南（2023 版）（中国中华医学会皮肤性病学分会银屑病专家委员会 作者张学军等）

     《中国银屑病诊疗指南（2023 版）》对不同类型的银屑病均给予系统论述，包括泛发性脓疱型银屑病（GPP）。GPP 是脓疱型银屑病的一种分型，一种罕见的、存在显著异质性的自身炎症性皮肤病。GPP 起病急、症状重，部分可致命。了解其病因及发病机制、明确治疗方案有助于及时缓解症状、改善预后。该指南较 2018 版指南相比，在 GPP 的发病机制、诊断及治疗等方面有诸多更新内容，本文将对以上内容进行阐述介绍。

一、关于 GPP 的病因及发病机制 

      GPP 的确切病因尚未完全明确，遗传、免疫与环境因素发挥着重要作用。其诱发因素包括急性感染、治疗不当等。指南强调：IL-36 通路在 GPP 发病中起着关键作用。

二、关于 GPP 的诊断 

      诊断 GPP 需结合其临床特征、实验室检查、病程特点等进行综合考虑。对于皮疹不典型者，皮肤镜、皮损组织病理检查等有助于诊断。

      临床表现：红斑基础上突然泛发全身的无菌性脓疱，针尖至粟粒大小，分布密集广泛，可累及甲、掌跖，脓疱融合形成大片脓湖，同时伴有发热、关节肿胀疼痛等系统症状。脓疱底部的红斑也可随病情进展发生改变，有的斑块中央减退，形成环状红斑，脓疱位于红斑边缘；偶可出现红皮病样改变、关节和指（趾）甲损害。可伴有地图舌、沟状舌、皱襞舌等。

      实验室检查：外周血白细胞计数可增多，但缺乏特异性。 

      病程特点：一般 1~2 周后脓疱干涸结痂，病情自然缓解，可有反复周期性发作。

      诊断标准：GPP 的诊断需参考如下 5 个条目，并除外其他脓疱性皮肤病：①原发的非局限于肢端的无菌性脓疱；② 伴或不伴系统症状，如高热、乏力、关节痛、下肢水肿等；③伴或不伴实验室检查异常，如白细胞计数升高、红细胞沉降率加快等；④伴或不伴寻常型银屑病；⑤病程持续＞ 3 个月，或复发≥ 1 次。

三、关于 GPP 的治疗 

      GPP 通常起病迅速，病程反复，治疗不及时可继发感染、器官衰竭，危及生命。其治疗方案包括系统治疗、外用治疗及光疗等。新版指南在系统治疗中也首次新增了靶向治疗药物 —IL-36 受体（IL-36R）抑制剂佩索利单抗（spesolimab）的相关内容。

      1. 系统治疗  包括传统系统性治疗药物，如：阿维 A、甲氨蝶呤、环孢素，以及新型靶向生物制剂类药物。

     （1）生物制剂：① IL-36R 抑制剂佩索利单抗是 2022 年 12 月国内获批的唯一用于治疗成人 GPP 发作的靶向 IL-36 受体的人源化单克隆抗体药物，通过抑制 IL-36 信号通路的过度激活发挥治疗作用。全球首个国际多中心（包括中国）研究 Effisayil-1 显示，患者接受单次治疗后，即可在 1 周内快速清除脓疱，改善红斑和脱屑。第 1 周时，GPP 医师总体评估（GPPGA）0/1 分的患者比例为 43%，脓疱单项评分为 0 分的患者比例为 54%；亚洲人群数据显示：治疗 1 周后 GPPGA 0/1 分的患者比例为 50.0%，脓疱单项评分 0 分的患者比例为 62.5%，总体安全性良好。② TNF-α 抑制剂是目前临床较常用的生物制剂，也有应用 IL-17 和 IL-23 抑制剂治疗有效的报道，但在我国均尚未获 批 GPP 适应证。 

     （2）传统系统治疗：患者一般能良好耐受阿维 A，可以长期使用，急性期控制后逐渐减量或小剂量维持。雷公藤制剂、氨苯砜、羟基脲、吗替麦考酚酯等对该病有效，但不作为首选。不推荐系统性应用糖皮质激素治疗 GPP。

      2. 外用治疗及光疗  与既往指南意见一致，急性期不建议使用外用药物，应以清洁皮损、保护为主，脓疱消退后可外用润肤剂。急性期后的寻常银屑病皮损可外用糖皮质激素维持治疗。对于指南中新增的光照疗法，目前尚缺乏有效的证据证明其有效性。 

      3. 特殊人群的 GPP  对于婴儿及妊娠期女性，GPP 的治疗药物应谨慎选择。妊娠期可酌情选用环孢素，禁用阿维 A。而 1 岁以上的婴儿可首选环孢素。 

      4. 并发症的处理 GPP  患者常伴有各种并发症，严重者危及生命，应及时处理。合并心理疾病者，可视其严重程度予以健康宣教、行为干预等。重症患者根据临床表现予以支持、纠正水电解质紊乱、控制感染等治疗。视病程长短合理调整饮食。避免使用可能加重疾病负担的药物。

总结 

      综上，2023 版指南对 GPP 的发病机制及治疗进行了更新：明确了 IL-36 通路在 GPP 发生中的关键作用；治疗方面首次增加了佩索利单抗的研究结果。佩索利单抗作为国内获批的唯一用于治疗成人 GPP 发作的靶向药物，为 GPP 的临床诊治提供了新的药物选择。 

（中国医科大学第一附属医院 高兴华）

 

文章来源于医学参考报皮肤病与性病学频道