最新美国皮肤病学会（AAD）指南：光疗和系统治疗特应性皮炎成人患者

特应性皮炎（AD），又称特应性湿疹，是一种慢性、复发性、瘙痒性、炎症性皮肤病，好发于儿童，也影响许多成年人。大多数AD患者使用润肤剂和外用药物就足以控制病情，但对于更严重、皮损受累面积更广、生活质量（QoL）严重受损和对局部治疗无效的AD患者，考虑使用光疗或系统治疗来改善疾病控制和QoL。

现有指南中的系统治疗药物包括口服类药物（免疫抑制剂、糖皮质激素、抗代谢物、JAK抑制剂）和注射类药物（生物制剂）(图1)。在决定是否使用这些系统治疗时，应由患者和临床医生共同决策，同时，要考虑到AD的严重程度、对患者的影响，以及现有治疗措施的有效性、安全性和可及性。本新版美国皮肤病学会（AAD）指南由一个多学科工作组制定，基于GRADE方法对证据进行系统回顾，旨在为美国AD成人患者使用光疗和系统治疗（口服或注射）提供循证建议，并更新之前发表的系统治疗和光疗指南。

图1. 美国特应性皮炎成人患者的治疗方法

光疗可有效治疗银屑病、AD和皮肤淋巴瘤等多种皮肤疾病。但基于低确定性证据（由于样本量小和偏倚风险导致的不精确而降级），本指南有条件地建议AD患者使用光疗（表1）。

窄谱紫外线（UVB）治疗银屑病具有公认的疗效，又比UVA1和宽谱UVB更安全，因此其成为目前应用最广泛的光疗方法。但本指南的条件性推荐中并不包括补骨脂素联合UVA照射（PUVA）的使用。此外，光疗的潜在不良反应有：日晒伤样反应、对光源热的不耐受以及紫外线辐射导致皮肤癌的风险。并且光疗多在医院或诊所进行，大多数光疗方案需要每周治疗2-3次，疗程10-14周，这都需要患者投入大量的时间。

JAK抑制剂通过阻断细胞内JAK-STAT信号转导通路发挥作用，已被批准或正在研究用于治疗AD、类风湿关节炎、银屑病关节炎、斑秃和炎症性肠病等多种疾病。乌帕替尼和阿布昔替尼是两种选择性JAK抑制剂，优先靶向JAK-1。它们被批准用于其他系统治疗（免疫抑制剂、糖皮质激素、抗代谢物和注射型生物制剂）失败或不建议使用这类系统治疗的中重度AD患者。本指南推荐二者证据的确定性为中级（由于不良事件分析中的统计不一致性而降级）。巴瑞替尼选择性抑制JAK1和2，在欧洲被批准用于治疗中重度AD，在美国也被批准用于治疗其他免疫介导的疾病，但尚未被FDA批准用于治疗AD。本指南分别建议中重度AD患者使用乌帕替尼、阿布昔替尼或巴瑞替尼治疗（表1）。

基于在一部分人群中使用其他JAK抑制剂的安全性数据（严重心血管相关事件、癌症、血栓栓塞和死亡风险增加），FDA发布了关于JAK抑制剂类药物的警告，并和其他监管机构共同建议患者从较低剂量开始使用这些药物（表2），尤其是不良事件发生风险较高的老年人。这些安全性信号也提示医生在为AD患者开具JAK抑制剂处方时仍需谨慎。

表2. 成人特应性皮炎患者用药剂量推荐

环孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和麦考酚酯是过去常用的AD系统疗法。本指南基于低或极低的确定性证据分别有条件地建议这些药物的使用（表1；由于样本量较小，证据因偏倚风险和不精确性而降级）。

未来仍需更多的随机对照试验（RCTs）证实光疗在AD治疗中的作用，并比较不同光疗模式以及光疗和其他疗法（包括系统疗法）的临床试验。对环孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和麦考酚酯进行更大规模的临床试验也将有助于提高这些药物证据的确定性。此外，还需要进行成本-效益分析，对新旧疗法进行比较。

作者还提出以下建议：在RCTs中纳入活性对照组，以更好地理解新疗法，并改善患者和临床医生的共同决策；未来的临床试验应纳入更多样化和普遍性的患者人群（如：老年人、有合并症的人群）；应通过严格的药物警戒研究持续监测AD系统治疗的长期安全性；有必要评估JAK抑制剂治疗AD的静脉血栓栓塞、心血管事件和癌症风险。

结语：当AD病情较重或对局部治疗无效时，可考虑光疗或系统治疗。本临床实践指南强烈建议使用度普利尤单抗、tralokinumab、阿布昔替尼、巴瑞替尼和乌帕替尼，有条件地建议使用光疗、环孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和麦考酚酯，并反对系统用糖皮质激素治疗AD。

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采编来源：Davis DMR, Drucker AM, Alikhan A, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis in adults with phototherapy and systemic therapies. J Am Acad Dermatol. 2023 Nov 3:S0190-9622(23)02878-5. doi: 10.1016/j.jaad.2023.08.102

#AAD：American Academy of Dermatology，美国皮肤病学会

#AD：Atopic Dermatitis，特应性皮炎

#IL：Interleukin，白介素

#JAK：Janus Kinase，Janus激酶