误诊为结节病的播散性孢子丝菌病 1 例

     【据《Tokai Journal of Experimental and Clinical Medicine》2023 年 4 月报道】题：1 例结节病样的播散性皮肤孢子丝菌病，经 4 次活检后确诊（日本东海大学医学院皮肤科 作者：Michio Tokuyama 等）

      孢子丝菌病是由孢子丝菌引起的深部真菌感染，常因土壤或植物碎屑创伤性接种到皮肤而产生。然而，当真菌培养结果为阴性时，其诊断具有挑战性。此文章报告了 1 例误诊为结节病的播散性皮肤孢子丝菌病，经 4 次活检后才明确诊断。

      患者为 1 名 69 岁的日本女性，因左上臂皮肤病变到皮肤科诊所就诊，并进行两次皮损部位活检和培养。两次培养结果均为阴性，因此被诊断为皮肤结节病。接受了为期11 个月的局部糖皮质激素治疗无好转。转入东海大学大矶医院，继续给予病灶内局部注射曲安奈德治疗。8 个月后，患者上臂皮损未见明显好转，且右鼻部出现皮肤溃疡（图 1）。于新发皮损处行第三次活检并进行了细菌、真菌和分枝杆菌培养，结果仍均为阴性，组织病理学见真皮和皮下组织中有混合性炎细胞，大量组织细胞、肉芽肿和巨细胞。给予口服泼尼松（30 mg/d），同时口服阿法骨化醇预防骨质疏松，6 个月后皮损加重。而后被转入东海大学附属医院进一步诊疗，在东海大学附属医院行头部CT 显示一个 10 mm 的结节性病变，右鼻底部有增强，提示鼻骨有部分破坏。镓核素扫描显示在右鼻根处有聚集物。肺部 CT 提示右肺中叶及左肺上叶沿支气管可见条索状影及网状影，未见双侧肺门纵隔淋巴结肿大。基于这些检查结果患者再次被诊断为皮肤结节病。继续激素治疗 6 个月但无任何改善，同时患者出现糖尿病、胸腰椎压缩性骨折。左上臂的溃疡扩大并形成新的脓肿（图 2）。于是再次对此处新发皮损进行了第四次皮肤活检和培养，这一次组织病理学检查仍为真皮和皮下组织中有混合性炎细胞，大量组织细胞、肉芽肿和巨细胞，与前三次活检一致，但不同的是 PAS 染色和 GMS 染色发现了多个椭圆形雪茄状孢子，真菌培养孢子丝菌落生长。

      确诊后，患者口服伊曲康唑（400 mg/d）治疗，并逐渐将泼尼松减量。到治疗 1 个月后皮肤溃疡逐渐愈合。其间复查肝功等均在正常范围内。然而，2 周后患者于家中突然意识不清，急救人员赶到时已心肺骤停。送往医院后，实验室检查提示多器官衰竭，患者最终抢救无效死亡。

      该患者皮损加重的原因可能是由于她接受了较长期的口服及局部激素的治疗，同时导致了糖尿病和腰椎骨折等并发症。患者死亡原因不明，作者认为该患者并没有内脏器官受累，诊断为皮肤播散性孢子丝菌病，但前文提到头部 CT 显示一个10 mm的结节性病变，右鼻底部有增强，提示鼻骨有部分破坏。检查结果并未经其他学科会诊，头部病变性质也未明确，是否与孢子丝菌病及患者死亡相关无法判断。这也是该文章的不足之处。

      孢子丝菌病在临床和组织学上常常需要与多种疾病相鉴别，因此，当真菌培养为阴性时，诊断孢子丝菌病是具有挑战性的。该病例中，患者经历 4 次活检才确诊，在此期间应用了 2 年的激素，造成了病情的加重及治疗的延误，因此怀疑真菌感染时多次皮肤活检和培养对于防止误诊、病情加重和不当治疗都至关重要。 

（吉林大学第二医院 刘哲 编译 王爽 校审）

文章来源于医学参考报皮肤病与性病学频道