基于抗衰理念的黄褐斑治疗

      黄褐斑是一种常见的慢性获得性色素增加性皮肤病，在亚洲育龄期女性中发病率高达 30%。临床表现为对称分布、形状不规则的褐色或灰褐色斑片，多发生于曝光部位，如面颊、额头、下颌等。该病严重影响患者美观，治疗效果不佳且治疗后容易复发，严重影响患者心理健康和生活质量，是临床待解决的难题。

      黄褐斑病因复杂，发病机制尚未完全明确，既往认为紫外线照射、遗传易感性、性激素变化与黄褐斑的发病高度相关。近年来，越来越多的研究表明，黄褐斑不仅是单纯的色素性疾病，其与皮肤（光）老化的关系亦十分密切。

一、黄褐斑发病与皮肤老化 

      黄褐斑具有与皮肤光老化相似的病理特征：日光弹力组织变性、血管增生、基底膜带受损及肥大细胞增多。长期的紫外线照射可使真皮中异常弹力组织增多，这是光老化皮肤的特征表现。研究发现，83%- 93% 的黄褐斑患者有不同程度的日光弹力组织变性，且皮损处皮肤与周围皮肤相比，日光弹力组织变性更明显，弹力组织更多，弹力纤维更厚、更卷曲且碎片更多。另外，黄褐斑皮损处在真皮层有更多的衰老成纤维细胞，体外培养发现这些衰老细胞可以分泌黑色素合成因子。衰老的成纤维细胞位于真皮上层，位置上更易与表皮的黑素细胞发生交互作用，且基底膜带受损可能更有利于这种交互。

      黄褐斑皮损处血管数量、血管大小及血管密度较皮损周围皮肤增加。皮损处 VEGF、bFGF、TGF-α 等多种血管生成激活因子升高。有学者认为黄褐斑的血管化与黑素细胞活动性相关。

      研究发现黄褐斑皮损处的基底膜带受损。长期紫外线照射导致基质金属蛋白酶 MMP-2 增多，其可以降解Ⅳ型胶原和 Ⅶ型胶原，从而破坏基底膜带。基底膜带的损伤可以促进黑色素细胞及黑素进入真皮，导致黄褐斑皮损持久存在。

      黄褐斑皮损处肥大细胞数量多于皮损周围，尤其是发生日光弹力变性的区域。研究发现，肥大细胞通过释放组胺和胰蛋白酶参与紫外线诱导的光老化和黑色素形成。在黄褐斑中，肥大细胞不仅参与促进黑素合成的过程，还在日光弹力组织变性、基底膜带破坏以及血管增殖的过程中发挥作用。

二、黄褐斑基于抗（光）老化的治疗 

      如上所述，越来越多的研究表明光老化在黄褐斑的发病中发挥重要作用，这为治疗方法以及治疗理念提供了更多依据，治疗上不仅是针对色素，同时须考虑抗衰老，以达到更满意的临床疗效。

      黄褐斑的一线外用药——氢醌是最常见的脱色剂，可以通过抑制络氨酸酶抑制黑素合成，但其没有抗衰老作用，单独使用易复发，应与其他抗衰老治疗结合。维 A 酸不仅有抑制黑素的作用，也有抗衰老作用。糖皮质激素可通过抑制内皮素-1 及 GM-CSF 改善光老化相关炎症反应及黑素合成。因此 Kligman 三联乳膏（TCC）的治疗成为黄褐斑的经典治疗之一。

      氨甲环酸是一种抗纤溶剂，可以通过阻碍纤溶酶原激活剂和纤溶酶活性抑制紫外线诱导的黑素。除此之外，氨甲环酸还有抑制血管新生、下调肥大细胞数量的作用，通过抗老化的途径改善黄褐斑。临床观察发现口服氨甲环酸 2～3 个月可以显著降低黑素指数及红斑指数。

      黄褐斑基于能量设备的治疗包括 Q 开关激光、皮秒激光、强脉冲光、点阵激光、脉冲染料激光、射频技术等。目前有很多应用 Q 开关激光 Nd:YAG 激光治疗黄褐斑的临床研究发表，使用大光斑、低能量的模式避免破坏整个黑素细胞及角质形成细胞，可以有效治疗黄褐斑。由于对黄褐斑发病的其他因素并无作用，单独应用 Q 开关激光，停止治疗后复发率较高。皮秒激光对于黄褐斑疗效确切，皮秒的点阵模式相对于 Q 开关激光能更明显地诱发空泡效应，在改善色素的同时刺激胶原新生，通过抗老的角度改善黄褐斑。

      强脉冲光是非相干宽光谱光源，其脉宽为毫秒级，虽然不能破坏黑素小体，但是其光调作用可以促进黑素代谢。强脉冲光还有改善血管扩张、刺激胶原新生的作用，通过多种机制治疗黄褐斑，特别是对于表皮型黄褐斑治疗反应优于混合型。

      点阵激光包括非剥脱点阵激光及剥脱点阵激光。剥脱点阵激光在亚洲人中易引发炎症后色素沉着，一般不推荐用于黄褐斑治疗。非剥脱点阵激光，包括 1 540 nm、1 550 nm、1 565 nm 及 1 927 nm 激光等，主要的靶色基为水，通过产生微小热损伤来促进含有黑素颗粒的角质形成细胞及真皮中的嗜黑素细 胞代谢。除此以外，点阵激光可以改善真皮浅层光老化的微环境，减少其旁分泌作用对于黑素细胞的刺激。

      脉冲染料激光主要作用于黄褐斑中的血管改变，有研究发现在浅肤色人群中，脉冲染料激光联合 Kligman 三联乳膏 在减少色素及预防黄褐斑复发上有一定优势。

      点阵微针射频是将射频技术与点阵技术及微针结合，通过微针释放电流造成皮肤的热损伤，而对表皮和基底膜带影响较小，目前广泛用于皮肤年轻化，有恢复期短、安全性高的特点。点阵微针射频改善黄褐斑可能是通过促进表皮色素 代谢，减少真皮衰老成纤维细胞数量，改善日光弹力组织变性实现。一项自身半侧脸对照研究发现，点阵微针射频联合调 Q 激光治疗黄褐斑效果优于传统的单一调 Q 激光治疗。

      聚焦超声临床用于皮肤紧致及年轻化，其产生的高频率超声可以作用于皮肤的特定层产生热量，在不破坏表皮的情况下促进胶原蛋白和弹力蛋白的新生。有研究发现高强度聚焦超声可以改善黄褐斑，推测其机制可能与刺激真皮重塑有关。

      黄褐斑发病机制复杂，治疗充满挑战。皮肤老化在黄褐斑发病中的重要作用给临床提供了新的治疗靶点。目前外用氢醌虽是传统一线治疗方案，但随着对黄褐斑发病机制的了解，基于抗皮肤老化的治疗思路，包括外用维 A 酸、口服氨甲环酸联合光电治疗等针对不同的病理生理过程以达到更佳的治疗效果。

专家简介

刘振锋  主任医师

      医学博士，南方医科大学皮肤病医院激光美肤中心主任。 

      兼任广东省医学会皮肤性病学分会青年委员会副主任委员、中华医学会皮肤性病学分会激光学组委员、中华医学会医学美学与美容分会美容皮肤学组委员、中国医师协会皮肤科医师分会皮肤美容学组委员、STAR 皮肤科学专科委员会委员等学术职务。