稳定期白癜风的外科手术治疗进展

      白癜风一线治疗方法包括系统或局部使用激素或免疫抑制剂、光疗、手术治疗等。但稳定期白斑已无黑素细胞，非手术治疗难以发挥其功效，手术治疗已成为首选之一，过去的十几年，外科移植治疗发展迅速，进展如下。

一、组织移植 

1. 负压吸疱移植（ESBG） 

      ESBG 是最为常用、成熟的技术，负压分离表皮和真皮，将供皮区的疱壁作为一个整体的表皮片移植到受皮区。通过皮肤切除、激光磨削、同样用负压吸引法疱顶切除或者液氮等方法准备受皮区。负压吸疱法可以最大限度地减少黑素细胞数量和活力的损失，且吸疱后形成的内环境因接近于体液而利于黑素细胞的存活和增殖。一项回顾性研究提示 68% 患者皮片存活并复色，20 岁以下移植存活率最高（100%），40 岁以上者最低（75%～78%），面颈部复色率较高，手足区域较低。该方法适用于面积较小的损伤。

2. 刃厚皮片移植（STSG） 

      STSG 使用植皮刀获取带有少量真皮乳头的薄层皮片，覆于磨削后裸露的受皮区。主要供区为臀区或大腿，供区可用手动/电动/气动皮刀或激光刀切取，皮 片厚度较薄，手术操作方便，恢复较快，术后复色率高，恢复均匀。皮片厚度越薄，其再血管化越容易，但是完全愈合后的皮肤强度可能减弱。多项研究提示复色可达 78%～91%，适于中等面积需快速治疗的患者。

3. 全层钻孔移植 

      钻孔移植是环钻全层皮肤移植到皮损区，受区使用环钻打 1～2 mm 直径的小孔，形成相互相距 5～8 mm、深度 2～3 mm 的小孔。供体区（主要是大腿或臀区）与受体区域的孔径一致，将供区所取正常全层皮肤嵌入受区，联合光疗有较好的复色效果。29 例随访 6 个月后，89.6% 有良好的复色；并发症 10 例（34.5%），其中，鹅卵石样外观 2 例（6.9%），移植物移位 6 例（20.7%），轻微感染 2 例（6.9%）。受区未见移植物色素脱失或白癜风复发。供区未见凹陷及瘢痕形成。使用特制微钻头将皮片直径降为 0.6～1.0 mm，可降低鹅卵石样外观发生率。

4. 微粒皮片移植 

      微粒皮片移植是从供皮区获得皮片后，用组织剪将其剪成微小的颗粒，移植至磨削后的白斑区。研究报道 4 例男性和 1 例女性稳定期患者在外阴部位进行微粒皮片移植，术后 4 周复色程度达 60%～70%，4 个月后所有患者达到完全复色 , 无不良反应发生。另有报道，使用微粒皮片移植治疗 26 例稳定期节段型患者，2 周后使用 PUVA 治疗，90% 的皮损复色。

5. 组织工程皮肤 

      近年来自体组织工程皮肤逐步用于白斑移植治疗。空军特色医学中心采用黑素细胞与角质形成细胞混合培养，具有类似“表皮黑素单元”样结构的组织工程表皮，更符合皮肤生理学结构的特点，总有效率达 85.32%，与既往的黑素细胞悬液移植效果比较，在移植后的稳定性和有效性都有不同程度的提高。同时，本研究培养的表皮可以明显地扩大移植面积，一次最高移植高达 330 cm2 ，解决了较大面积移植的难题。

6. 单株毛囊移植 

      该移植主要利用毛囊上 1/3 有活性黑素细胞，通过毛囊内干细胞的逆迁移补充正常黑素细胞的数量，促进复色，适合有白发的皮损。具体方法为取患者后枕部头皮，并分段切割成许多单株毛发，用毛发移植器把单株毛发移植至受皮区，包扎固定 1 周。对于受皮区无毛者，在毛囊植入前应先切除毛囊下 1/3，而有毛发区则移植完整的毛囊。25 例回顾性研究显示 22 白斑实现复色，20 例无不良反应，3 例毛发生长不良，1 例供区感觉过敏，1 例供区感染。

二、细胞移植 

      细胞移植分为自体非培养细胞悬液移植以及自体培养黑素细胞移植，适用于大面积皮损。

1. 自体非培养细胞悬液移植（NCES） 

      NCES 治疗范围更大，外观质地更佳。与培养后细胞移植相比，因省去了细胞培养这一步骤，不需要实验室培养孵育等特殊设备，不需要层流的洁净细胞环境，具有周转率更快、治疗更加灵活的优势，整个过程持续 2～3 h。目前针对 NCES，商品化自体细胞提取系统 ReCell® 设备，将切取的 1～2 cm2 刃厚皮片放入其中，提取角质形成细胞、成纤维细胞、3%～4% 黑素细胞等，混入主要成分为乳酸钠的混合液中，细胞活性好，损伤小，利于黑素细胞生长。该方法可将受区面积扩大至供区的数十倍。一项临床试验显示，10 例患者均有不同程度的复色率 [＞76%（n=4），51%～75%（n=2），26%～50%（n=2），0～25%（n=2）]。随机研究表明，NCES 在诱导复色和提高患者生活质量方面明显优于负压吸疱移植。

2. 自体培养黑素细胞移植（cultured melanocytes transplantation，CMT）

      CMT 操作包括获取细胞悬液、培养及移植，较为复杂，体外培养时间通常较长（传统需要 2～3 周，近愈合状态时间可缩短至 5 d），对培养环境要求较高，容易污染，对专业性要求更高。有研究对 30 例同时使用自体黑素细胞直接移植及培养后移植，发现两种方法均有较好的复色外观，其中 CMT 的复色率更高，应用于大面积白斑移植，稳定期生殖器白癜风也能改善白毛症状。一项多中心 22 例研究发现，聚乳酸（PLA）膜作为移植细胞载体的 CMT， 在 45% 的患者 70% 复色，而对照组中仅 4.5% 患者 70% 复色。 

      总之，稳定期白癜风的外科治疗从小面积复色的组织移植，已转变为适用于大面积复色的细胞移植，手术移植方式不断创新，患者选择更为多样化。

专家简介

李强  教授

      医学博士，博士后（日本），副主任医师，研究生导师，空军军医大学特色医学中心皮肤科副主任。擅长白癜风等疑难性皮肤病。中国医师协会皮肤科医师分会色素病工作组委员，中华医学会医学美学与美容学分会学组委员。中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会青年委员。负责国家自然科学基金 3 项、北京自然科学基金 2 项、军队后勤科研重点 2 项等，发表 SCI 论文 30 余篇，总主译全球权威教科书《鲁克皮肤病学》。