中日对话，云端论道，助力银屑病治疗高质量发展

Akimichi Morita教授一直深耕银屑病领域，学术影响深远。在本次巡讲会上，教授首先介绍了日本当前的银屑病治疗方式，包括光疗、阿普米司特、生物制剂等。其中，阿普米司特是一种新型口服PDE4抑制剂，可在免疫细胞内调节与银屑病发病机制相关的多种炎症介质的产生^2，3，4。

关于阿普米司特的疗效，教授介绍了一项2017年3月在日本名古屋市立大学医院皮肤科开展的的真实世界研究。研究纳入120例银屑病患者，基线PASI 11.5±9.1、BSA 22.3±18.3、DLQI 6.9±5.2，甲银屑病患者比例为54.9％。研究结果显示，第16周时，达到PASI 50的患者比例为63.9%，达到PASI 75的患者比例为36.1%，达到PASI 90的患者比例为22.2%，达到PASI 100患者比例为9.7%（图1）。16周之后，79%的患者继续阿普米司特治疗，21%的患者因疗效不足或胃肠道症状等原因停止用药，两组患者年龄、基线PASI、DLQI、BMI无明显差异。此外，对于达到PASI 90组的患者，其下肢红斑评分明显低于未达到PASI 50组的患者。

除了该项研究之外，Akimichi Morita教授还讲到了阿普米司特在难治性银屑病中的应用。大型III期临床研究ESTEEM 1&2结果显示，阿普米司特显著改善头皮银屑病、甲银屑病和掌跖脓疱病患者症状。第16周时，对于头皮银屑病，分别有46.5%和40.9%的患者达到ScPGA评分0/1（图2）^5，6；对于甲银屑病，NAPSI评分较基线降低分别达22.5%和29%（图3）^5，6；对于掌跖脓疱病，分别有38.6%和65.4%的患者达到PPPGA评分0/1（图4）^7，8

（图2）

（图3）

（图4）

最后，教授讲到了阿普米司特联合光疗的疗效优于单独光疗⁹，以及阿普米司特可改善银屑病患者胰岛素抵抗¹⁰，提示阿普米司特之于银屑病共病管理的价值。

在本次巡讲会上，Akimichi Morita教授分享的内容让大家获益匪浅。作为本次巡讲会的主席，王刚教授表示，“银屑病的治疗已进入了靶向治疗的时代，阿普米司特作为最早上市的小分子靶向药，在我国也开始越来越广泛的应用，通过今天的分享以及经验探讨，相信以后大家能更好地使用阿普米司特，最终使我们的患者获益”。

在Akimichi Morita教授精彩的学术分享之后，与会专家们陆续分享了自己使用阿普米司特的临床经验以及应用见解，同时对于大家临床诊疗中遇到的一些疑惑，Akimichi Morita教授也都一一做出了解答。

江西省皮肤病专科医院胡凤鸣教授首先表示面对越来越多的治疗选择，我们更加关注银屑病治疗的安全性，阿普米司特良好的安全性是其独特的优势。之后胡凤鸣教授提问到，如果银屑病患者伴有肿瘤，或是HIV感染这种情况下，是否可以使用阿普米司特？Akimichi Morita教授表示，“阿普米司特非常安全，不管是否伴有肿瘤或是有特殊的感染都可以接受阿普米司特治疗。”

重庆医科大学附属第三医院郝飞教授指出，阿普米司特因其独特的作用机制、口服用药以及良好的安全性在临床上有一定的应用价值，那随着生物制剂的衰减等问题，阿普米司特是否可以与生物制剂联合应用。Akimichi Morita教授表示，“在日本由于报销等问题，一般不会联用，但如果疾病较重，可以先用生物制剂，然后序贯使用阿普米司特。还有我们会考虑哪些类型患者更适合阿普米司特治疗，如头皮银屑病、甲银屑病等均会有很好的疗效。阿普米司特联合光疗也是一种比较好的治疗选择。”

华中科技大学附属协和医院陶娟教授则分享了自己关于阿普米司特与生物制剂联用的经验，“患者使用IL-17抑制剂疗效不太理想，换用TNF⁃α 抑制剂后疗效提升，但也不能完全清除皮损，之后考虑联用阿普米司特，联用半年左右，目前皮损和关节症状都得到了控制，说明阿普米司特的疗效和安全性都非常好。另外，对于免疫漂移患者，阿普米司特也具有很大的优势。”

江苏大学附属医院李遇梅教授提问到，相比于生物制剂，阿普米司特起效比较慢，有些患者可能会换用生物制剂，这种情况如何处理？Akimichi Morita教授表示，“阿普米司特起效相对比较长，这个时候我们可能需要做一些患教去提高患者依从性。另一方面，也有患者使用阿普米司特可以快速起效，我们在临床诊疗中则需要去识别这部分患者。”

新疆维吾尔自治区人民医院康晓静教授谈到特殊人群的使用如结核潜伏感染、超重人群以及药物的减量等问题。Akimichi Morita教授表示，“使用阿普米司特之前不需要筛查，对于结核潜伏感染患者可以正常使用。而对于超重人群，考虑到疗效可能降低，在日本不会增加剂量使用，一般通过管理体重，在体重降低之后再使用阿普米司特。对于减量问题，如果患者达到很好的应答，一般通过延长用药间隔进行减量。”

西安交通大学第二附属医院牛新武教授则分享了自己的用药经验，“对于轻中度银屑病以及结核潜伏感染的患者，我觉得阿普米司特是一个比较好的治疗选择。另外对于免疫漂移需要有预估性，如果提前观察到湿疹样表现，就可以使用阿普米司特治疗。”

苏州大学附属第一医院宋琳毅教授首先分享了一个病例，银屑病患者口腔溃疡久治不愈，在建议患者使用阿普米司特之后取得了比较好的疗效。之后宋琳毅教授提问到，甲氨蝶呤是否可以和阿普米司特联用。Akimichi Morita教授表示，“对于老年患者，使用甲氨蝶呤具有一定的风险，可以小剂量甲氨蝶呤联合阿普米司特去保证安全性，同时定期复查。”

南方医科大学皮肤病医院王晓华教授谈到了掌跖脓疱病的治疗问题。Akimichi Morita教授表示，“目前在日本阿普米司特治疗掌跖脓疱病还是超适应症使用，我们也在做临床试验，剂量也是30mg每日2次，经过几周治疗可以观察到手掌部位脓疱有所改善。当然，也可以联合光疗，可取得更好的效果。”

复旦大学附属华东医院王宏伟教授提问到，阿普米司特联合光疗，阿普米司特的剂量以及光疗的次数是如何调整的？Akimichi Morita教授表示，“在日本这是广泛使用的一种联合方式，可以阿普米司特减一半的剂量，也可以阿普米司特维持原剂量去调整光疗，减少照射时间或是延长光疗的治疗间隔，不同的医生会有不同的剂量组合，都会有比较好的治疗效果。”

哈尔滨医科大学附属第一医院郑淑云教授则提问了，对于老年或是肿瘤患者，阿普米司特是否需要减量使用？Akimichi Morita教授表示，“使用阿普米司特不需要筛查，老年或肿瘤患者都可以使用。但我们也要根据患者的肾功能来进行调整，如果肾功能受损严重，可能就需要考虑减量使用。”

巡讲会接近尾声，大会主席孙青教授最后总结道，“阿普米司特对于特殊人群以及特殊部位银屑病都具有良好的疗效和安全性。此外，在联合用药方面，阿普米司特也展现了其独特的优势。非常感谢Akimichi Morita教授宝贵的分享，各位专家的经验探讨也精彩纷呈，值得大家在临床治疗中互鉴经验，更好地为我们的患者服务。”