【文献速递】儿童纵隔和胃肠道淋巴瘤早期手术干预的最新循证进展

纵隔受累是儿童淋巴瘤常见且具有重要临床意义的表现形式。50%～70%的儿童非霍奇金淋巴瘤（NHL）及约三分之一的霍奇金淋巴瘤（HL）以纵隔肿物为首发表现，病变多位于前纵隔。在大型单中心儿童纵隔肿瘤系列研究中，淋巴瘤占前纵隔病变的45%～65%，是最主要的病理类型。

已发表队列研究显示，其组织学亚型构成相对一致：T淋巴母细胞淋巴瘤（T-LBL）最为常见，占纵隔淋巴瘤的50%～70%；其次为霍奇金淋巴瘤，占20%～30%；成熟B细胞淋巴瘤（包括伯基特淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤）占10%～20%。

在现代治疗方案中，初始手术切除已无适应证；外科医师的职责聚焦于活检取材（用于诊断与预后评估）及中心静脉通路的建立。理想的活检标本应能提供充分的组织结构用于病理形态学分析、新鲜存活细胞用于免疫表型鉴定，以及足量材料用于分子检测。当前诊断标准要求综合应用荧光原位杂交（FISH）、聚合酶链反应（PCR）、二代测序（NGS）等技术，并留存生物样本库。实际操作中，在安全可及的前提下，切除活检或切取活检为首选方式；若采用粗针穿刺活检，需保证获取足够数量的核心组织条；细针穿刺细胞学检查通常被认为诊断材料不足。根据病理诊断指南，综合评估所需的肿瘤组织量应大于0.5～1 cm³，并分别按比例分配用于福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）处理及流式细胞术或DNA/RNA提取的新鲜组织保存。肿瘤科、病理科、影像科与麻醉科的密切多学科协作，对于在有效规避操作风险的前提下获取充足诊断组织至关重要。

前纵隔肿块，尤其是淋巴瘤相关肿块，具有特殊危险性，因为其可能导致灾难性的气道或心血管功能受损。肿块压迫引起的气道狭窄和（或）心输出量下降、静脉回流受阻，在患者仰卧位时由于重力作用而进一步加重；全身麻醉导致气道张力消失和膈肌功能抑制后，上述影响会更加明显。

多项研究已明确与麻醉诱导期发生循环或呼吸崩溃相关的临床及影像学危险因素，主要包括：

• 端坐呼吸（orthopnea）、喘鸣（stridor）、无法耐受仰卧位以及上腔静脉综合征等症状；

• 气道管径缩小，尤其是影像学显示气管横截面积减少超过50%，或存在任何隆突及支气管受压表现；

• 胸腔积液或心包积液的存在。

然而，目前关于这些风险因素的研究仍存在明显局限。其中一个重要原因在于，最严重的麻醉诱导期并发症虽然临床后果严重，但发生率极低，且无法通过前瞻性研究进行验证。因此，现有关于避免全身麻醉的建议，大多来源于将高危患者排除在全麻之外的临床实践经验。换言之，既往文献提出的风险阈值更多体现了预防性和谨慎性原则，而非经过严格验证的循证依据。此外，许多相关研究开展于较早时期，当时围手术期风险评估体系尚不完善，麻醉药物对麻醉深度的调控能力也远不如当前。与此同时，气道、血管及心脏受压之间的相互影响往往未被分别研究；关于不同体位和镇静状态下气道及大血管动力学变化的实时影像学和血流动力学数据也十分有限。

历史上，一旦存在上述危险因素，通常会严格避免实施全身麻醉。既往发表的诊疗流程建议在局部麻醉下获取诊断标本，并尽可能优先选择风险较低的非纵隔部位取材。Perger等提出分步诊断策略，在考虑胸腔镜或纵隔镜检查之前，应首先评估是否能够通过血液、骨髓、胸外淋巴结或胸腔积液获得诊断。尽管血液和骨髓检查的诊断阳性率较低，但对于淋巴母细胞淋巴瘤而言，胸腔积液有时可作为明确诊断的重要途径，可用于流式细胞术及细胞遗传学分析。

无论选择何种取材部位，患者体位均应尽可能减轻重力所导致的压迫效应。因此，直立位、半坐卧位或侧卧位通常优于仰卧位。

活检前应用糖皮质激素可能通过迅速缩小纵隔肿块体积、缓解心肺压迫而稳定危重患者病情，但同时会显著降低病理诊断阳性率。糖皮质激素可导致淋巴系统肿瘤（尤其是霍奇金淋巴瘤）快速细胞溶解及组织结构破坏，使疾病的确诊及亚型分类变得困难。最终亚型诊断的延迟可能导致患者无法进入临床试验，甚至需要再次活检。

现代淋巴瘤治疗方案已取得显著改善的疗效，尤其是在原发纵隔大B细胞淋巴瘤（PMBCL）中采用利妥昔单抗联合DA-EPOCH方案及放疗，以及在HL中应用ABVD和BEACOPP方案。这使得临床实践越来越重视在初次活检过程中降低相关发病率和死亡率，并确保获取足够的组织样本，以建立准确的组织病理学诊断。

为实现这一目标，近年来提出了改良的麻醉前评估策略，特别是采用综合风险评估指标，以提高对麻醉相关并发症的预测能力。例如，纵隔肿块比值（mediastinal mass ratio）、标准化肿瘤体积（standardised tumour volume），以及Honda评分等组合评估指标，均显示出较单一预测因素更高的敏感性和特异性。然而，这些评估工具同样主要来源于小样本研究，目前尚缺乏前瞻性研究验证，也尚未经过外部队列验证。

单纯采用局部麻醉在儿童患者中具有较大挑战性，而且往往难以实际实施，因为患儿可能出现明显焦虑，或由于年龄因素无法充分配合检查操作。因此，在许多情况下仍需给予一定程度的镇静，而麻醉管理的核心原则是在镇静过程中尽可能维持自主呼吸和血管张力。

在这一背景下，最常被推荐的药物是氯胺酮和右美托咪定，两者常联合使用。氯胺酮被认为是一种理想的一线药物，因为其能够维持气道张力和自主呼吸，既可作为主要诱导药物，也可用于麻醉维持。右美托咪定则能够在几乎不抑制呼吸功能的情况下提供镇静作用，同时还能减轻氯胺酮相关的不适感和精神症状。七氟烷由于临床应用经验丰富，可采用低剂量吸入方式逐步滴定麻醉深度；但在使用过程中必须高度警惕自主呼吸丧失后可能发生的突发性循环或呼吸崩溃。对于存在严重气道压迫风险的患者，丙泊酚和硫喷妥钠因可引起明显呼吸抑制，因此不应作为麻醉诱导药物使用。若因操作需要必须实施肌松，则应首先采用短效药物逐步加深麻醉，并在给予神经肌肉阻滞剂之前确认患者能够耐受正压通气。

对于此类疾病初始活检的实施，多学科团队协作至关重要。研究表明，多学科协作不仅能够降低围手术期并发症风险，还可减少活检前因病情危急而需要紧急使用糖皮质激素或放疗的情况。

术前应充分讨论并制定抢救预案，可能采取的应急措施包括：调整体位；提高吸入氧浓度（FiO₂）；实施持续或间断正压通气。必要时可紧急实施硬质支气管镜检查，通过抬高纵隔结构来缓解气管受压。文献中也有将心脏外科团队和体外循环（CPB）作为抢救措施的报道；然而，即使在最佳条件下，紧急建立体外循环通常仍不可避免地伴随一段明显低氧血症时期。

此外，还有文献描述在局部麻醉下预先建立导管和体外循环管路连接的策略。然而，对于风险达到此类严重程度的患者而言，推迟麻醉实施（优先考虑糖皮质激素治疗或采用其他诊断途径）往往可能是更合理的临床决策。

儿童胃肠道淋巴瘤是儿童最常见的结外淋巴瘤类型。几乎所有胃肠道淋巴瘤均属于NHL，而HL累及胃肠道则极为罕见。多达40%的儿童NHL起源于胃肠道。其发病高峰年龄为5～15岁，且男性患儿占多数。

大部分胃肠道淋巴瘤属于成熟B细胞亚型，其中伯基特淋巴瘤最为常见，约占50%～70%；其次为儿童型弥漫大B细胞淋巴瘤，约占20%～30%；T细胞淋巴瘤相对少见，占5%～10%。黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤以及间变性大细胞淋巴瘤等罕见亚型虽偶有胃肠道病例报道，但总体不足全部病例的5%。

历史上，儿童胃肠道淋巴瘤的治疗主要由外科医生主导，倾向于采用剖腹探查术，并在解剖条件允许时实施初始肿瘤切除。直到20世纪70年代末，在部分尚不成熟的化疗方案背景下，肿瘤减灭术仍偶有应用。随后的一系列早期研究提示，完全切除可能带来生存获益，而部分切除或减瘤手术相较于单纯活检并无明显优势。

这一治疗理念随着Murphy于1980年提出的NHL分类体系而发生转变，该体系确立了全身化疗在治疗中的核心地位。随后发展的LSA2-L2方案、法美英LMB方案以及德国BFM系列方案均证明，即使不进行肿瘤切除，患者仍可获得超过80%～90%的生存率。至20世纪90年代初，越来越多的研究证据进一步推动临床实践从肿瘤减灭术和常规分期剖腹探查转向以明确适应证为基础的有限外科干预。目前，儿童胃肠道淋巴瘤的标准治疗已明确以方案化化疗为核心，外科治疗的作用主要局限于获取诊断性活检标本以及处理急性并发症。

然而，胃肠道淋巴瘤的临床表现决定了儿科外科医生在疾病管理中仍然发挥着重要作用。患者常以急症形式就诊，表现为腹痛、呕吐、消化道出血以及由肠套叠或巨大回盲部肿块引起的急性肠梗阻。既往研究显示，约30%～50%的患儿以急腹症表现就诊，并需要紧急剖腹探查手术。尽管现代研究显示急诊手术发生率已明显下降，但其比例仍高达15%～20%，提示其仍然是儿童胃肠道淋巴瘤管理中的重要组成部分。

尽管在现代肿瘤治疗方案中，外科手术已不再以肿瘤减灭为目的，但临床实践中大量急症病例的存在，仍使外科医生面临关键决策：是尝试肿瘤切除，还是仅进行活检。

初始根治性切除的潜在优势包括：立即恢复肠道通畅和功能，以及在一定程度上实现疾病降期。因为在现行分期体系中，完全切除状态是Ⅱ期与Ⅲ期疾病的重要区分标准之一。相比之下，仅行活检则可避免肠切除和肠吻合相关风险及由此导致的治疗延迟，并有利于尽早启动针对快速进展疾病的化疗。然而，肠壁活检本身也可能带来医源性全层肠穿孔的风险，或导致肠狭窄等延迟性并发症。

肠梗阻，尤其是由肠套叠引起的梗阻，仍是急诊手术最常见的适应证。胃肠道淋巴瘤通常沿肠壁黏膜下层和肌层呈环周浸润生长，导致局部肠壁节段性增厚，从而形成回结肠型肠套叠的重要“牵引点（lead point）”。

近期研究显示，对于以肠套叠起病的儿童胃肠道淋巴瘤患者，大约半数会首先尝试影像引导下复位，但其技术成功率差异较大。即使初次复位成功，复发率仍极高，绝大多数患者最终仍需接受手术治疗。

在接受手术的患者中，肠切除仍是最常见的术式，但也有报道采用单纯肠套叠复位联合肠道活检的策略。尽管影像学复位的根治作用有限，但其仍具有重要价值：不仅有助于明确病变定位，而且通过暂时缓解梗阻，可为进一步治疗争取时间并延后手术。

对于非肠套叠所致的肠梗阻，则应采取更为保守的外科策略。由于淋巴瘤常呈环周性浸润并替代肠壁肌层，导致肠肌间神经丛遭到破坏，进而引起肠壁张力丧失和麻痹性扩张，形成所谓的“假性动脉瘤样扩张”。因此，与上皮来源肿瘤通过纤维化反应造成管腔狭窄不同，淋巴瘤本身较少直接导致真正的机械性肠梗阻。

体积较大的回盲部淋巴结病变可表现为典型的“夹心征”，即融合增大的肠系膜淋巴结包绕肠系膜血管及脂肪组织，但病变位于肠壁之外。这类淋巴结病变主要产生压迫效应，但很少导致完全性血管或肠道阻塞。虽然针对这一病理特点指导外科决策的最新研究证据较少，但其疾病模式已得到广泛认可。

基于上述认识，我们认为，对于多数梗阻病例，手术目标应以解除梗阻并获取活检组织为主，而非实施肠切除。值得注意的例外情况包括肠缺血以及需要手术复位的肠套叠患者，此时对于复发风险的担忧具有充分依据。

当肠段切除不可避免时，在生命体征稳定的儿童患者中，一期肠吻合已被证明具有良好的安全性。无论是早期研究还是近期研究，均报告了较低的吻合口瘘发生率。现代队列中造口术的应用已明显减少，通常仅适用于肠穿孔、严重腹腔污染或生理状态极不稳定的患者。Ahmed等报道显示，接受造口术患者的死亡率较高，但这一现象主要归因于患者术前病情更重，而非造口术本身所致。

初始完全切除可使患者仅接受低强度化疗方案，但目前尚无任何现代风险分层体系允许完全省略化疗。Gerrard等报道，在局限性B细胞淋巴瘤且实现完全切除的儿童患者中，仅接受两个周期辅助化疗即可获得100%的无事件生存率（EFS）。Patte等开展的早期FAB/LMB研究以及Ali等的单中心研究亦得到类似结果：肉眼完全切除与治疗强度降低相关，但并不意味着可以豁免治疗。

因此，尽管局限性疾病患者是否实现完全切除在预后上仍存在差异，但对于初始切除的尝试仍具有一定合理性，只是必须经过充分权衡和谨慎决策。在现代治疗体系下，对于疑似儿童胃肠道淋巴瘤患者，已不存在进行无限制探查性开腹手术的适应证。

值得强调的是，在初次手术时往往无法获得完整的分期信息。无论是伯基特淋巴瘤还是弥漫大B细胞淋巴瘤，即使影像学表现局限，其本质上仍常为系统性疾病。骨髓、中枢神经系统或多发胃肠道病灶的微小播散十分常见，而这些病变无法单凭影像学检查或术中探查可靠排除。

因此，实施初始切除可能增加手术风险，却未必能够改变后续化疗方案。此外，不必要的切除还可能延迟系统治疗启动，从而影响预后。儿童胃肠道淋巴瘤具有极高增殖活性：伯基特淋巴瘤的倍增时间约为24～48小时，而弥漫大B细胞淋巴瘤约为3～4天。多个研究队列显示，肠切除术后启动化疗的中位延迟时间为7～10天，相当于肿瘤在治疗开始前已完成2～3次倍增。

Othman等开展的一项按治疗意向分析研究比较了初始切除与单纯活检两种策略。结果显示，两组患者的无事件生存率和总生存率相当（EFS 86.8%，OS 89.6%），中位随访时间为56个月。然而，切除组启动化疗时间明显延迟（中位11.5天 vs 4.5天），但早期胃肠道并发症发生率较低（10% vs 60%），差异主要来源于单纯活检组更高比例的复发性或持续性肠梗阻。

参考文献：Vierboom L, Loh AHP. Updates in Evidence-Based Decision Making for Upfront Surgical Interventions in Paediatric Lymphoma. Eur J Haematol. 2026 May 20. doi: 10.1111/ejh.70229 Epub ahead of print. PMID: 42161252.