EULAR 2023精彩荟萃 | 类风湿关节炎前沿进展（下篇）

关键信息

• 免疫检查点抑制剂（ICI）通过刺激免疫系统治疗癌症，但可能导致类风湿性关节炎（RA）等既存的免疫介导疾病的发作，而用于治疗RA的改善病情抗风湿药物（DMARDs）可能降低ICI的疗效

• 研究表明，ICI治疗后既存疾病的发作可能预示着死亡率获益，但尚无研究评估开始ICI治疗后的RA发作是否与死亡率相关

• 本项美国回顾性队列研究发现，开始ICI治疗后的RA发作与死亡率无关

主要方法

• 研究于2011年4月至2022年4月，纳入100例符合2010年ACR/EULAR RA分类标准的、开始ICI治疗前已确诊RA的患者，对其人口统计学特征、癌症、开始ICI治疗后RA疾病活动/发作、DMARDs、ICI中断和死亡率进行病案审查

• 使用Cox回归进行landmark分析，评估开始ICI治疗后存活≥3个月患者的RA发作是否与死亡率相关

主要发现

• 开始ICI治疗前，82%的患者达到缓解/低RA疾病活动度，24%使用糖皮质激素，35%使用传统DMARDs，10%使用生物DMARDs；9%的患者因预期开始ICI治疗而停用DMARDs，无人停用糖皮质激素

• 开始ICI治疗后，46%的患者RA发作（1级：35%，2级：54%，3级：11%，需要住院：4%），33%的患者在RA发作同时发生免疫相关不良事件，RA中位发作时间为7天，通常发生在ICI第一次输注后

• RA发作后，41%的患者使用DMARDs，26%使用非甾体抗炎药，11%通过关节内注射糖皮质激素治疗；用于治疗RA发作的DMARDs包括：甲氨蝶呤（32%）、肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）（21%）、羟氯喹（16%）、柳氮磺吡啶（11%）和利妥昔单抗（5%）

• 13%的患者因RA发作暂停或停止ICI治疗

在开始ICI治疗后存活≥3个月患者中，RA发作与死亡率无关（校正HR：1.24，95%CI：0.71-2.16）

临床意义

• 这项迄今为止最大规模的研究结果提示，既存RA不应作为ICI治疗癌症的禁忌证

关键信息

• RA患者发生急性冠脉综合征（ACS）等心血管疾病的风险高于一般人群，全身炎症可能介导其中部分风险的增加

• DMARDs治疗可能诱导缓解，从而降低RA炎症相关ACS风险的增加；但尚不清楚与一般人群相比，该风险的降低程度，以及DMARDs是否对ACS风险具有特异性获益

• 使用甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）达到缓解的RA患者与使用TNFi达到缓解患者的ACS风险相似，且缓解患者的ACS发病率与一般人群相当

主要方法

• 研究者定义并汇总了2012年1月1日至2021年12月31日期间开始使用MTX或TNFi的RA患者治疗队列，符合条件的患者需在达到缓解前开始使用MTX或TNFi，并在开始治疗后90-548天的时间窗内达到缓解，且在随访前5年内无ACS病史；随访记录了开始治疗至达到缓解期间的任何ACS或删失事件

• 使用Cox回归分析比较两个队列的ACS发病率，定义缓解的主要疾病活动度（DA）指标为DAS28，SJC=0、CRP≤10mg/dL以及PGA≤14等其他指标用于敏感性分析，每例RA患者按照年龄和性别匹配一般人群，并对一般人群的ACS进行类似随访

主要发现

• 纳入14488个MTX疗程和13056个TNFi疗程，在允许的时间窗内，分别有40%的MTX疗程和32%的TNFi疗程达到DAS28缓解；TNFi队列中70%的患者同时接受MTX治疗

• 一年随访期间，MTX队列记录了15例ACS事件，TNFi队列记录了12例ACS事件，对应粗发病率为3.4/1000人-年（95%CI：2.0-5.6）和3.8/1000人-年（95%CI：2.2-6.7）

• 完全校正Cox回归分析提供的HR为1.19（95%CI：0.48-2.93），其他DA指标提供了相似的无统计学意义的结果

• 在匹配的一般人群中观察到128例ACS事件，达到缓解患者与一般人群的校正HR为1.08（95%CI：0.70-1.64）

临床意义

• 研究证实了使用MTX和TNFi达到缓解的RA患者的ACS风险相似，且缓解患者的ACS发病率与一般人群相当

往期推文：

第1期：类风湿关节炎前沿进展（上篇）

声明：

编辑部对刊载内容进行仔细审阅以尽力保持其准确性，但对稿件的使用或其中的任何错误、遗漏或不准确之处等均不承担任何责任。文中所表达的任何观点不代表编辑部的观点，文中提及或排除任何方法或药物并不构成对其使用的提倡、建议或拒绝，因此在为本文中提及的任何产品开处方前，请查阅生产商的最新处方信息。内容仅限医疗卫生专业人士学习交流使用，非医疗卫生专业人士请主动退出浏览与阅读，否则由此产生的相关风险与后果应自行承担。

肖像经Dr. Senada Arabelovic和Dr. Bénédicte Delcoigne许可后使用。在未获得正式授权前，所有转载及使用文中内容均为侵权。

原文来自：

1. Arabelovic S, Mccarter K, Wolfgang T, et al. OP0028 Immunomodulatory Medications and Outcomes of Patients with Pre-existing Rheumatoid Arthritis Using Immune Checkpoint Inhibitors to Treat Cancer. Ann Rheum Dis. 2023;82（Suppl 1）:18. doi:10.1136/annrheumdis-2023-eular.2072, 作者未参与本精要的编写。

2. Delcoigne B, Ljung L, Aarrestad Provan S, et al. OP0038 The Risk of Acute Coronary Syndrome in Patients with Rheumatoid Arthritis who Attained Remission with Methotrexate or a Tumor Necrosis Factor Inhibitor. Ann Rheum Dis. 2023;82（Suppl 1）:24. doi:10.1136/annrheumdis-2023-eular.3096, 作者未参与本精要的编写。

#RA：Rheumatoid Arthritis，类风湿关节炎

#EULAR：European Alliance of Associations for Rheumatology，欧洲抗风湿病联盟

#DMARDs：Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs，改善病情抗风湿药物