狼疮肾炎的治疗：共识、证据和观点

一、LN的标准治疗

诱导治疗：

◆ 环磷酰胺和吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）：重度LN的常规诱导治疗包括大剂量糖皮质激素联用环磷酰胺或MMF，这是所有主要国际共识的推荐方案

◆ 钙调磷酸酶抑制剂：传统钙调磷酸酶抑制剂治疗LN的相关证据主要来自亚洲的研究，鉴于目前缺乏其诱导-维持治疗的长期数据，以及对肾毒性的担忧，他克莫司（tacrolimus）被推荐作为环磷酰胺或MMF不耐受（包括白细胞减少）或考虑妊娠的亚洲LN患者的二线治疗

◆ B细胞靶向治疗：虽然关键性随机对照试验（RCT）并未显示对肾性和肾外SLE有益，但利妥昔单抗（rituximab）及其生物类似化合物常被超说明书使用治疗难治性SLE的表现，高达2/3的LN患者被报告有临床应答，尤其是增生型LN；利妥昔单抗被主要指南推荐用于难治性LN的挽救性治疗

◆ 糖皮质激素治疗：糖皮质激素的使用是导致SLE器官损害的最重要因素之一；长期使用糖皮质激素与多种感染、代谢、心血管、精神和肌肉骨骼不良反应相关

◆ 羟氯喹（Hydroxychloroquine）：与不使用羟氯喹相比，使用羟氯喹治疗可减少LN发作、改善治疗应答、更好地保护肾功能、减少血管并发症和器官损伤，及降低SLE死亡率

维持治疗：

◆ EULAR-ERA-EDTA、KDIGO和APLAR指南建议LN的维持治疗应持续≥3-5年，以减少肾炎发作，从而降低肾脏损害的风险

快速进展型LN：

◆ LN和肾功能快速恶化常与严重的组织学病变（如新月体或纤维蛋白样坏死）相关，患者通常被排除在新疗法的主要RCT之外

二、LN的新治疗方法

◆ 加用糖皮质激素的二联疗法：不同作用机制的免疫抑制剂联合应用可达到协同作用；voclosporin是一种具有改良药代动力学特征的新型钙调神经磷酸酶抑制剂

◆ 发展中的B细胞靶向治疗：利妥昔单抗清除B细胞的效率与SLE的临床应答相关；B细胞清除后血清B细胞活化因子（BAFF）的浓度升高，促进自身反应性B细胞（包括浆母细胞）的重建，可能导致抗双链DNA（dsDNA）抗体水平升高的SLE发作；SLE患者在利妥昔单抗治疗后接受贝利尤单抗（可溶性BAFF抑制剂）治疗可阻止B细胞完全再生，并减少SLE特异性自身抗体的产生

◆ 靶向Ⅰ型干扰素：anifrolumab是一种作用于Ⅰ型干扰素受体亚基的单克隆抗体；强化anfrolumab方案值得进一步的LN临床试验，但其较高的感染风险（特别是带状疱疹）仍令人担忧

◆ 双作用单克隆抗体：抗体技术使免疫球蛋白G样抗体和非免疫球蛋白G双特异性单克隆抗体的开发成为可能，通过交联两个（或多个）靶细胞因子或免疫细胞来增强疗效；Rozibafusp alfa是首个双特异性抗体-肽偶联物，可同时结合BAFF和诱导型T细胞共刺激分子配体（ICOSL），同时阻断B细胞成熟、T细胞活化和T细胞-B细胞通讯

◆ 其他细胞和细胞因子靶点：细胞因子和固有免疫和适应性免疫系统的细胞（包括B细胞、T细胞和树突状细胞）在SLE的发病机制中起重要作用