鲜红斑痣的激光治疗中的几个问题

      鲜红斑痣（nevus flammeus）又称葡萄酒色斑（port wine stains， PWS），是最常见的脉管性畸形。脉冲染料激光（pulse dye laser，PDL）是目前 PWS 治疗的金标准。20 世纪 80 年代末开始，PDL 就应用于 PWS 的治疗，由于设备不断改进，其疗效也在不断提高，90 年代时，PWS 的治疗只有 20% 能够痊愈，20% 治疗抵抗，60% 的患者有不同程度的改善；近年报告显示 40% 的 PWS 患者可以通过 PDL 治愈。2016 年以后，光动力治疗（PDT）在我国逐渐兴起，进一步提高了 PWS 的疗效。现将 PWS 治疗中的几个可能有争议的问题讨论一下。

什么时候开始激光治疗 PWS ？ 

      目前国内外的共识，PWS 的激光治疗越早效果越好，越安全，这是因为：①新生儿皮肤色素含量较少，表皮竞争性吸收激光能量较少，因而治疗相对更安全；②新生儿的血管容易被激光封闭，疗效更佳；③成年人皮肤的胶原相对致密，影响激光的穿透，特别是多次激光治疗后皮肤胶原重组，重组的胶原像镜子一样反射部分激光，影响激光的吸收和穿透，而新生儿的皮肤胶原量相对少，对激光的作用深度影响小。

      国外多个研究表明，1 岁之内进行激光治疗的疗效远超过几岁以后激光治疗的疗效，国外出生几天就开始 PDL 治疗，国内一般建议满月后进行 PDL 治疗。我们一直呼吁 PWS 的 PDL 治疗一定要尽早开始。

1. 治疗间隔到底多久合适？ 

      治疗频率 1 个月 1 次？3 个月 1 次还是半年 1 次？临床上，很多医师观察到激光治疗后 2～3 周内效果最好，1 个月后红斑又逐渐恢复治疗前的状态，这是因为血管有强大的再通和再灌注的功能，如果治疗间隔过长，会影响疗效，一般开始治疗的前几次，建议在 3～4 周间隔为宜，后续疗效稳定后，可适当延长治疗间隔。

2. 到底选择 PDL 还是 PDT ？ 

      近几年 PDT 进展较快，其治疗光斑较大且均匀，见效快，复发率低等优点，为 PWS 的治疗提供了新的选择，特别是既往 PDL 治疗抵抗的患者，PDT 显示了进一步的疗效，然而 PDT 并不能取代 PDL。综合考虑患者治疗年龄、皮损面积、患者体重、治疗费用和次数、并发症等因素，建议：①新生儿首选 PDL 治疗，可早至满月开始治疗，多次 PDL 治疗抵抗后，后期考虑 PDT；②小面积的，几个到几十个平方厘米的首选 PDL；③超过一次 PDT 治疗面积的，建议 PDL 治疗；④ PDT 抵抗的患者可以继续 PDL 治疗，仍有疗效；总之，治疗方案选择一定是基于每个患者的具体情况。

3. PDL 联合长脉宽 1 064 nm 激光是否真的提高疗效？ 

      PDL 穿透深度受限，更长波长的激光例如长脉宽 755 nm 翠绿宝石激光和长脉宽 1 064 nm Nd：YAG 激光等治疗可能会进一步提高疗效，但这些激光作用较深，产生疼痛、水肿、水疱、结痂、瘢痕等不良反应的概率要高于 PDL，因此，临床上需要谨慎操作，合理选择参数，结合充分的表皮冷却，降低不良反应发生率。另外，不推荐同时发射 PDL 和长脉宽 1 064 nm 激光治疗 PWS，目前报道显示疗效未见提升，反而副作用加重，这是因为尽管含氧血红蛋白吸收 PDL 能量转换为高铁血红蛋白，可以更多地吸收长脉宽 1 064 nm 激光的能量，但这些高铁血红蛋白还是在 PDL 作用深度，因而并没有进一步提高疗效反而增加副作用发生率。

4. 如何提高PWS的疗效？ 

      除了以上提到的早期干预、选择合适的治疗参数及治疗间隔，必要时联合 PDL 和 PDT 外， PDL 和剥脱或非剥脱点阵激光的联合也能进一步提高疗效，目前动物实验聚焦在激光治疗后药物抑制 mTOR 信号通路抑制血管再通和再灌注，但临床研究结果还未完全证实。另外，通过静脉注射特殊药物或物质，再照射激光可能会显著提高疗效，例如静脉注射吲哚菁绿或人造红细胞后，血红蛋白对激光的吸收增加数十倍，动物实验显示了惊艳的效果，但需要更多的临床研究证实。

      总之，PDL 的治疗仍有较多挑战，需要更多的、更深入的临床和基础研究，寻找更有效的治疗方案。

作者简介

刘华绪 主任医师

      博士，现任山东第一医科大学附属皮肤病医院（山东省皮肤病医院）激光美容科主任，博士研究生导师。2007 年毕业于上海交通大学，获生物医学工程博士学位，2011—2012 年赴美国加州大学尔湾分校贝克曼激光研究所访问学习。主要从事激光诊疗在皮肤科的应用及基础研究。主持国家自然科学基金及科技部重点专项等 3 项，参与国自然基金 4 项，主持省山东省自然科学基金等项目 3 项。发表论文 70 余篇，其中 SCI 收录 30 篇。主编著作 1 部，参与编写著作及教材 4 部。获得山东省医学科技进步奖二等奖 1 项，参与山东省科技进步奖一等奖 1 项。先后荣获三等功 3 次，获全国十佳中青年皮肤科医师、山东省十佳青年医师、山东省有突出贡献中青年专家等荣誉。