ISMIO 之声・多学科 KEY TALK | 指南接力谈：聚焦转化，根治可期——肝癌转化治疗策略与围术期规范管理观点荟萃

从 "不可切除" 到 "根治切除"，转化治疗正在重新划定肝癌手术的边界。2026 版《中国肝细胞癌经动脉介入治疗临床实践指南》明确强调了经动脉灌注化疗（TAI）等介入治疗在转化治疗中的应用价值：TAI 联合系统治疗可提高手术转化率、缩短转化时间。然而，方向既明，细节方见真章 —— 转化后何时手术、术后辅助治疗如何取舍、辅助治疗疗程，TACE 与 HAIC 如何选择，联合治疗的安全性如何管理等种种问题，仍有待在临床实践中进一步明确。

循着这些待解之问，本期 "指南接力谈" 将话题从上一期的 "TACE 联合靶免治疗决策" 延伸至 "转化治疗"，特邀赵明教授、邵海波教授、张天奇教授三位专家，围绕“先转化、后切除”的临床价值、术后辅助治疗策略、TACE与HAIC的选择依据，以及HAIC联合靶免治疗的适宜人群与肝功能全程管理展开新一轮问答接力。以下是本次访谈的精彩实录。

这两个问题是当前肝癌临床领域的热门话题，2026版《中国肝细胞癌经动脉介入治疗临床实践指南》中也对转化治疗的相关内容进行了更新。转化治疗近几年逐渐兴起，主要源于临床现实与治疗技术的双重进步。我国大量肝癌患者初诊即为晚期，属于初始不可切除状态，或受肝功能状态限制无法直接开展手术。而随着局部介入治疗技术不断发展，包括TACE、精细TACE、经肝动脉灌注治疗、放射性微球治疗等新技术相继出现，再加上系统药物治疗的高速进展，部分初始不可切除肝癌患者经局部治疗联合系统治疗后可成功转化，获得手术切除机会。

当前国内肝癌诊疗策略正在逐步发生转变：既往针对IIIa期甚至部分IIIb期肝癌患者，很多临床医生会直接选择手术切除，但该做法并不符合指南规范，整体疗效也欠佳。随着局部与系统治疗的进步，目前专家共识更倾向于优先开展转化治疗，待肿瘤达到可切除标准后再行手术，而非初始评估不可切除就贸然开刀。初诊直接手术往往难以实现完整的根治性切除，容易残留病灶，属于姑息性切除；患者术后身体状态恢复不佳、机体免疫状态尚未改善，后续也难以尽早启动系统药物治疗。而经转化治疗后再手术，可实现根治性切除，对患者长期生存具有重大意义。

另一方面，转化治疗中介入、免疫等治疗可促使肿瘤坏死、释放肿瘤抗原，有效激活机体自身的抗肿瘤免疫反应；在此基础上再行手术切除并序贯免疫治疗，可进一步提升治疗获益。因此，转化治疗理念在国内外均得到高度重视。

在转化治疗方案的选择上，需要兼顾转化效率，同时尽可能降低治疗对患者肝功能及生活质量的影响。LEAP-012研究中，TACE联合靶免治疗在中国人群中的客观缓解率（ORR）达到53%(根据RECIST v1.1评估)，临床价值十分显著，能够帮助更多不可切除非转移性HCC患者实现转化、获得根治性手术机会。

针对转化成功并接受根治性手术的患者是否需要开展辅助治疗，不能一概而论，需分两种情况探讨。

第一种情况，患者经转化治疗后影像学评估提示病灶已达到可切除标准，但肝内仍可能存在影像学无法检出的微小残留病灶；术后病理标本中若发现明确的高危复发因素，如血管侵犯、癌周子灶等，对此类患者进行术后辅助治疗能够带来明确的生存获益。既往多项术后辅助治疗研究得到阴性结果，核心原因在于没有对患者进行风险分层，纳入了大量低复发风险人群，导致整体队列的无进展生存期、无复发生存期及总生存期均未获得显著改善。

第二种情况，患者初始为单发病灶，因病灶位置特殊无法直接手术切除，经转化治疗后病灶明显缩小、达到根治性切除标准，术中及术后病理均未发现微小残留、子灶或高危复发因素，这类人群的术后辅助治疗获益目前尚缺乏明确的循证证据支持，有待更多研究进一步探索。

国内多项临床研究证实，术后辅助TACE或HAIC治疗可有效降低肝癌术后复发率，而获益人群多为合并高危复发因素、切除不够彻底或肝内存在残留病灶的患者；针对该类人群，术后局部治疗或系统治疗的干预价值已得到认可。在治疗疗程方面，术后局部辅助治疗通常进行2次左右即可结束；系统药物辅助治疗的常规推荐时长为6至12个月，部分大型临床研究为最大化保障患者生存获益，会将疗程延长至2年。这一时长判断的核心依据是肝癌术后的复发规律：术后2年以内的复发，约70%源于手术时肿瘤残留或转移；术后2年之后的新发肿瘤，则大多是在肝硬化基础上多中心新生的原发肿瘤。因此，适当延长辅助治疗疗程，能够覆盖术后高复发风险时间段，帮助患者进一步降低复发风险。

当然，临床实践中还需全面综合考量患者的肝功能状态、生活质量及经济负担等多维度因素；在条件允许的情况下，建议符合指征的患者接受足疗程的术后辅助治疗。肝癌转化治疗后的规范化术后辅助仍存在诸多未明确的临床问题，亟待更多大型临床研究及真实世界研究加以验证，未来需通过多中心合作汇总分析临床数据，进一步明确不同人群的术后辅助治疗方案与疗程，为临床规范化诊疗提供循证依据。

• 肝癌诊疗策略正由“初始不可切除即直接手术”向“先转化、后切除”转变：初诊直接手术多为姑息性切除，转化后手术可实现根治性切除，并能借助治疗后免疫激活改善长期生存。

• 转化方案选择应兼顾转化效率与肝功能、生活质量保护；LEAP-012方案在中国人群中根据RECIST v1.1评估的ORR达53%，可为不可切除非转移性HCC患者创造更多转化切除机会。

• 转化成功后的术后辅助治疗应分层决策：影像学转化但存在微小残留或病理高危因素（血管侵犯、癌周子灶等）的患者，辅助治疗获益明确；单发、无高危因素且达根治性切除者，辅助治疗证据尚不足。

• 辅助治疗疗程可参考复发规律制定：局部辅助治疗一般2次左右，系统治疗常规6至12个月，部分可延长至2年，以覆盖术后2年内以残留、转移为主的高复发窗口。

• 术后辅助需结合肝功能、生活质量与经济条件个体化实施，最佳方案与疗程仍有待更多大型临床研究及多中心真实世界研究验证。

在为患者制定转化治疗方案时，我通常会综合考虑以下几方面因素。

第一是肿瘤特征，包括肿瘤的形态、范围及动脉供血情况。对于富血供的结节型肝癌，TACE可以实现很好的供血阻断，缩瘤效果立竿见影；而对于肿瘤负荷较大，或合并癌栓导致动静脉瘘、动门静脉瘘的患者，HAIC的持续灌注可能更为有效。

第二是肿瘤与重要血管、胆管的关系。如果肿瘤与门静脉主干等重要血管或胆管贴附较紧，HAIC可能更为安全——TACE栓塞有可能导致异位栓塞或肝功能损伤。

第三是患者的肝功能。肝功能较好的患者对TACE的耐受性更强；对于肝功能稍差、代偿不佳的患者，HAIC造成的损伤相对较小，术中还可根据具体情况酌情配合局部栓塞。

关于第二个问题，LEAP-012方案53%的ORR是一个非常惊艳的数据。从2018年的KEYNOTE-524研究，到LEAP-002研究，再到LEAP-012研究，循证证据一路积累，证实这一方案能够为中国患者带来切实获益。在临床中遇到肿瘤中低负荷、无大血管侵犯的结节型、符合LEAP-012研究入组标准的不可切除非转移性HCC患者，若患者经济条件允许或拥有商业保险，我会考虑采用TACE联合仑伐替尼和帕博利珠单抗的方案进行转化治疗，通过“先转化、再切除”的策略，为患者争取更多生存机会。

• TACE与HAIC的选择需综合肿瘤特征、肿瘤与血管胆管关系及肝功能：富血供结节型首选TACE阻断供血；负荷大、合并癌栓或动静脉瘘者更适合HAIC持续灌注。

• 肿瘤贴附门静脉主干等重要血管、胆管，或肝功能储备较差的患者，HAIC安全性更优，可降低异位栓塞与肝功能损伤风险，并可在术中酌情联合局部栓塞。

• LEAP-012方案在中国人群中根据RECIST v1.1评估的ORR达53%、ITT人群根据mRECIST评估的ORR达71.3%；对中低负荷、无大血管侵犯的不可切除非转移性HCC患者，可推荐TACE联合仑伐替尼与帕博利珠单抗转化后切除。

目前HAIC联合靶免治疗在临床中应用非常广泛。与LEAP-012研究中的TACE联合靶免治疗方案相比，首先需要明确的核心问题是如何精准筛选适合HAIC联合治疗的获益人群。回顾LEAP-012以及2025年揭晓结果的大型三期临床研究可以发现，纳入人群均未覆盖两类特殊患者：一类是肿瘤负荷较高的患者，如six-and-twelve评分在12分以上的人群，这类高肿瘤负荷患者在既往研究中的占比仅为50%左右；另一类是合并门静脉癌栓、特别是Vp3、Vp4型等高分型门静脉癌栓的患者，这类群体在既往研究中的占比仅为10%左右。

这部分被既往临床研究排除在外的患者，普遍具有肿瘤负荷高、门静脉癌栓进展迅速的特点。如果没有合适的治疗方案快速缩瘤，患者会在短时间内出现疾病进展，并伴随肝功能快速恶化，如何治疗这部分患者成为一项挑战。

我们在临床实践中发现，HAIC联合靶免治疗可以在短时间内最大限度地降低肿瘤负荷，为靶向和免疫治疗争取良好的治疗时机；也正是因为肿瘤负荷得以下降，治疗过程中患者的肝功能也获得了很好的保护。我们此前开展的CHANCE 2416研究结果提示，这类人群经过HAIC联合靶免治疗后，肝功能得到了有效逆转，保护作用十分突出。因此，在HAIC联合靶免治疗中，高肿瘤负荷合并门静脉癌栓的患者是优先考量的适宜人群。

随之而来的挑战是，在HAIC、化疗、靶向、免疫多重治疗叠加的情况下，如何保护肝功能、降低毒副作用。临床中我们会通过加强保肝干预、精准筛选适宜人群等多维度综合考量，最大程度降低治疗对患者肝功能的损伤。这就是我对这个问题的理解。

• HAIC联合靶免的优先适宜人群为高肿瘤负荷（如six-and-twelve评分12分以上）合并Vp3、Vp4型高分型门静脉癌栓者。

• HAIC联合靶免可在短时间内最大限度降低肿瘤负荷、遏制癌栓进展，并为靶免治疗创造时机；CHANCE 2416研究提示该方案可促进肝功能逆转，发挥肝功能保护作用。

• 多重治疗叠加下的肝功能保护与毒副作用管控是最大挑战，需通过精准筛选人群、全程加强保肝干预等措施，最大程度降低肝损伤。