期刊精要 | Dr. Marc Suárez-Calvet：早期披露血液标志物结果可提升诊断把握度并改变临床管理

肖像经Dr. Marc Suárez-Calvet许可后使用

关键信息

▸ 在记忆门诊的新患者中，3 个月时把血浆磷酸化 tau 217（p-tau217）与神经丝轻链蛋白（NfL）结果告知医生和受试者，有 50.0%（56/112）的人因此获得极高把握（≥90%）的病因学诊断；延迟到 9 个月才告知的一组仅 4.6%（5/108），差异显著（P<0.001）。

▸ 早期披露同时改变了诊疗动作：启动症状性阿尔茨海默病（AD）药物治疗者 14.3% 对 4.6%（差值 9.7，95%CI 1.8~17.8，P=0.01），计划转诊回基层医疗 31.3% 对 12.0%（P<0.001），而为澄清诊断安排的神经心理复评从 52.8% 降到 30.4%（P< 0.001）。

▸ 早期披露没有带来情绪代价。焦虑抑郁评分、感知压力评分与生活质量在两组间均未见恶化，延迟披露组的感知压力反而在等待期间一过性升高，拿到结果后回落。

背景与主要目的

▸ 血液生物标志物检测 AD 病理的性能已经很高：血浆 p-tau217 与脑脊液、PET 结果高度一致，是识别 AD 病理准确性最好的血浆指标；NfL 虽不特异于 AD，但能补充神经变性的信息。相关共识与临床实践指南已建议在专科场景中启用。

▸ 但诊断准确性并不等于临床效用。此前评估血液标志物用于诊断流程的研究多为前后对照或回顾性医生问卷，缺少同期对照，因此无法判断诊断把握度和医疗决策的改变究竟是不是标志物本身带来的。也有观点明确警告：在缺少患者相关结局数据之前推广血液标志物可能为时过早。作为对照，淀粉样蛋白 PET 的大型实用化研究（IDEAS、AMYPAD-DPMS）已经证明标志物披露能实质影响诊断信心与临床管理。

▸ PLASMAR 试验针对这一证据缺口，采用早期披露对比延迟披露的前瞻性随机设计，回答三个问题：更早获得 p-tau217 与 NfL 结果能否提高病因学诊断把握度，能否改变临床管理，会不会加重患者的情绪负担。该研究在西班牙巴塞罗那德尔马尔医院（Hospital del Mar）记忆门诊完成，2026 年 10 月 5 日在线发表于 JAMA Neurology。

主要发现

▸ 研究连续筛查 384 名因认知或行为主诉就诊的新患者，265 人符合入选条件，229 人签署知情同意，其中 9 人缺少 p-tau217 结果，最终 220 人进入随机（早期披露 112 人，延迟披露 108 人）。中位年龄 73 岁（IQR 68~78），女性占 55.9%。基线诊断为主观认知下降（SCD）者占 45.5%，轻度认知障碍（MCI）占 30.9%，轻度痴呆占 23.6%。按 p-tau217 判定，AD 病理低可能性占 55.9%，中间值占 14.1%，高可能性占 30.0%。

▸ 主要终点的时间走向清晰：基线时两组把握度相当（5.4% 对 4.6%，P>0.99）；3 个月时早期披露组跃升至 50.0%，延迟组仍停在 4.6%（P<0 .001）；到 9 个月，延迟组在获得结果后追了上来，两组收敛为 58.0% 对 52.8%（P=0.43）。把两组各自披露后的时点放在一起比较，差异同样消失（50.0% 对 52.8%，P=0.68）。符合方案集（n =170）的敏感性分析结论一致。

▸ MCI 是唯一在 9 个月仍保持组间差异的临床综合征（74.3% 对 46.4%，P=0.04）。作者给出的解释是，MCI 阶段的病因与预后不确定性最大，早期获得的生物学信息对临床判断有持续的锚定作用。SCD 与轻度痴呆两组在各自披露后不再有差异。

▸ 分层结果印证了双阈值判读的内在逻辑。按 p-tau217 分层，3 个月时的组间差异在低可能性（61.3% 对 4.9%）和高可能性（45.9% 对 0.0%）两端显著，但在中间值区间消失（7.7% 对 11.1%，P>0.99）。按 NfL 分层，低可能性组差异显著（54.5% 对 4.2%），高可能性组因样本仅 37 人未达显著（33.3% 对 7.7%，P=0.13）。当结果本身不确定时，标志物并没有消除不确定性。

▸ 早期披露确实改写了诊断。3 个月时病因学诊断发生重分类的比例为 23.3% 对 7.0%（P= 0.002）；在基线已诊断为 AD 的 72 人中，重分类比例为 30.6% 对 6.5%（P=0.01），说明血液标志物不只是"确认已有判断"，也在纠正原本的方向。

▸ 临床管理的变化是双向的，既有升级也有降级（图 1）。升级方面，除症状性 AD 药物更早启动外，转诊认知刺激治疗为 45.5% 对 30.6%（P= 0.03），考虑参加疾病靶向治疗（DTT）临床试验为 4.5% 对 0.0%，方向一致但未达显著（P= 0.06）。降级方面，计划转回基层医疗由 12.0% 升至 31.3%（差值 19.2，95%CI 8.4~29.5，P< 0.001），为澄清诊断而安排的神经心理复评由 52.8% 降至 30.4%（差值 −22.4，95%CI −34.4~−9.4，P<0.001）。在 MCI 与轻度痴呆两个亚组合并分析中，启动症状性治疗的差异达到显著（24.6% 对 9.1%，P=0.03）。

图 1（依据原文 Table 2 及正文报告值重新绘制，未改动原文图片）早期披露与延迟披露两组在主要终点与临床管理上的差异。A 面板为达到极高把握（≥90%）病因学诊断的比例随时间的变化：基线时两组相当（5.4% 对 4.6%），3 个月时早期披露组升至 50.0% 而延迟组仍为 4.6%（P <0.001），9 个月时两组收敛（58.0% 对 52.8%，P =0.43）。B 面板为 3 个月时五类临床管理决策的组间对比，其中启动症状性 AD 药物治疗、转诊认知刺激治疗、计划转诊基层医疗与计划神经心理复评四项差异显著，考虑疾病靶向治疗（DTT）临床试验未达显著（P =0.06）。因原文许可为 CC-BY-NC-ND（禁止演绎），本图未复制原文 Figure 2，而是按原文报告的数值重新绘制，数据引自 JAMA Neurol. 2026. doi:10.1001/jamaneurol.2026.3497。

▸ 情绪结局方面，从基线到 3 个月，两组的焦虑抑郁量表（HADS，0~42 分）评分均下降，仅早期披露组达到统计学显著（中位变化 −1.5 分，P= 0.003），但组间变化幅度的差异无统计学意义。感知压力量表（PSS，0~56 分）出现分离：早期披露组下降 4.0 分（P<0.001），延迟披露组反而升高 4.0 分（P<0.001），到 9 个月两组再度趋同。生活质量（EQ-5D-5L 总分与视觉模拟量表）在各访视均稳定，组间无差异。按标志物类别分层的探索性分析中，无论被告知低可能性还是高可能性结果，情绪结局均未显著恶化。

临床意义

▸ 这项试验把血液标志物的价值从"检测得准不准"推进到"用起来改变了什么"。在记忆门诊首次评估环节就纳入 p-tau217 与 NfL，并结构化地向医生和受试者同时披露，可以在 3 个月内让约一半就诊者获得明确的病因学诊断，同时减少为澄清诊断而反复安排的神经心理复评，并支持把低风险者尽早分流回基层。

▸ 情绪安全的前提是"及时且结构化的沟通"，而不是隐瞒结果。延迟披露带来的不是保护，而是一段可测量的压力升高。对 SCD 这类验前概率较低的人群，阴性结果更多用于排除与安抚性出院，而非确诊归因，这提示标志物的解读必须结合验前概率，也支持一种务实、依情境而定的实施策略。

▸ 需要保持谨慎的是，两组在 9 个月时收敛到相近的把握度，说明早期披露改变的是达成诊断的时间路径，而非最终能否诊断。本试验没有证明更早用药能带来认知或功能获益，而真正的临床价值恰恰取决于这段提前量能否转化为长期结局。后续研究需要评估多中心实施、比较不同的诊断算法（例如以血液标志物优先分流，对中间值或结果不一致者再行确认性检测），并考察费用、DTT 可及性与公平性。目前仑卡奈单抗（lecanemab）与多奈单抗（donanemab）已在中国获批用于早期 AD，疾病靶向治疗可及性的变化可能使血液标志物对管理决策的影响与本试验结果不同。