SIBCS 2026丨胡海教授：HR阳性乳腺癌治疗新格局，从“降阶梯”到“强化”，从“三驾马车”到精准布局

HR阳性/HER2阴性乳腺癌是乳腺癌中最常见的分子亚型，约占全部乳腺癌的60%～70%。近年来，随着CDK4/6抑制剂在早期辅助治疗中的成功应用，以及PAM通路抑制剂、新型口服选择性雌激素受体降解剂（SERD）和抗体药物偶联物（ADC）在晚期治疗中的不断涌现，HR阳性乳腺癌的治疗格局正经历深刻变革。

值SIBCS大会召开之际，【ONCO前沿】有幸邀请到浙江省肿瘤医院胡海教授，围绕HR阳性乳腺癌早期治疗策略，以及晚期治疗格局的根本性变化等热点问题进行了深度学术分享。

Q1

胡海教授：

对于HR阳性早期乳腺癌患者辅助阶段的治疗，究竟是治疗不足还是治疗过度，一直是学界高度关注的问题。

从monarch E 和NATALEE两项大型Ⅲ期临床试验的结果来看，接受内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂后，患者浸润性疾病无事件生存期（IDFS）的绝对获益在5%左右（monarch E 5年iDFS：83.6% vs 76% ；NATALEE：85.5% vs 81.0%）。但上述数据也侧面反映出，在接受强化治疗的人群中，相当比例患者绝对获益有限。因此，对部分患者而言，降阶梯治疗具有讨论空间。但降阶梯并非简单“做减法”，而应基于风险分层和生物学标志物进行个体化判断。目前可作为考量的生物标志物包括：ER表达水平、Ki-67增殖指数、CDK相关基因的表达情况，以及PAM通路等关键信号通路的基因变异与活化状态，这些都是我们进行临床决策的重要依据。

在强化治疗方面，尽管加入CDK4/6抑制剂后，早期HR阳性乳腺癌患者的5年IDFS提升至85%左右，但对于高危乃至极高危人群，仍有接近40%的患者会复发。因此，如何对高危人群进行升阶梯治疗，是我们需要重点探索的方向。

当前，内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂已使部分患者耐受性接近极限，治疗过程中相当比例的患者出现停药或减剂量，依从性空间受到明显压缩，单纯叠加药物的升阶梯空间有限。因此，强化策略需要转换思路，例如，探索口服SERD等新型内分泌药物联合CDK4/6抑制剂的应用前景，以兼顾高危、极高危患者的疗效需求与耐受性。

此外，PAM通路抑制剂是否应当加入，抑或PAM通路抑制剂联合内分泌治疗、省略CDK4/6抑制剂，同样值得探索。尤其对于主要由ER通路和PAM通路驱动的肿瘤，PAM通路抑制剂联合内分泌治疗或可成为未来探索的方向。

Q2

胡海教授：

HR阳性乳腺癌的进展主要由“三驾马车”共同驱动，即ER通路、CDK通路和PAM通路。随着治疗药物不断加入，在药物选择压力下，上述通路被进一步激活，包括通路相关基因突变，使通路活化逐渐摆脱对外源性信号的依赖，转为组成性激活。因此，晚期治疗药物的选择越来越需要依据通路活化状态进行精准分层。

在一线治疗中，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗仍是重要基础。对于高危且存在PIK3CA突变或PAM通路激活的患者，PAM通路抑制剂+CDK4/6i+ET的三联治疗模式正在研究阶段，有望进一步提升疗效和总生存率。在二线治疗中，ESR1突变、RB1缺失、CCNE1扩增、PAM通路异常激活等，均会导致CDK4/6抑制剂有效性下降，肿瘤细胞得以逃逸。此时需依据患者整体驱动情况和通路活化状态，选择能够有效靶向ESR1突变的口服SERD等新型内分泌治疗，或选择PAM通路抑制剂进一步降低PAM通路活性。对于上述通路不明，内分泌联合靶向治疗失败、需要进入化疗阶段的患者，ADC药物仍是重要选择，可视为二线内分泌联合靶向治疗之外的重要防线。

从早期HR阳性乳腺癌的“降阶梯”与“强化”策略探讨，到晚期阶段多类靶向治疗共同驱动的精准布局，胡海教授的分享进一步厘清了该亚型的临床治疗思路。针对HR阳性晚期乳腺癌这类仍存在显著未满足需求的疾病，其治疗格局正在发生重要转变：治疗决策从以往相对固定的治疗模式，转向基于“三驾马车”通路活化状态的精准分层、联合与动态序贯管理；CDK4/6抑制剂、PAM通路抑制剂、新型内分泌治疗和ADC药物共同构成多线治疗选择，使患者不再简单因进入化疗阶段而面临生存期显著受限的局面。与此同时，疗效、耐受性、依从性和生物标志物检测能力之间的平衡，将成为未来治疗策略优化的关键。

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