WCLC 2026视频特辑｜Shankar Siva教授：T3N2与T4N2 NSCLC围手术期治疗决策与未来方向

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Shankar Siva教授指出，T3N2和T4N2的NSCLC生物学行为和治疗选择差异显著，应作为独立群体分别讨论。当考虑患者是更适合以手术为主的治疗模式，还是以放化疗作为局部治疗手段时，多学科团队（MDT）共同决策至关重要。

Shankar Siva教授强调，其中一些多学科决策关键取决于所使用的分期标准，确保分期准确非常重要——包括PET扫描以了解疾病整体范围，增强CT以评估局部侵袭性，以及理想情况下采用系统性超声支气管镜（EBUS）来探查纵隔淋巴结，以确保发现所有临床N2期病变。完成这些步骤后，患者资料应提交至多学科会诊（MDM），由呼吸科医生、肿瘤外科医生、肿瘤内科医生和放射肿瘤科医生共同讨论。

Shankar Siva教授指出，T4N2是一个棘手的情况，因为它通常并不属于临界可切除的范畴。欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）曾发布多学科共识，对不同分期的可切除性进行了归类。而围绕T4N2的核心问题之一，是能否真正为患者实施切缘干净的切除，因为这是手术的绝对目标。当审视诱导化疗-免疫治疗（chemo-IO）方案时，Shankar Siva教授提到，对于临界可切除的患者，包括部分T4N2和T3多站N2患者，多项研究显示这一群体最终未能接受手术的比例约为40%，其中包括本次WCLC大会上公布的MDT-BRIDGE研究。而在这40%的患者中，大约有四分之一到三分之一没有接受任何根治性局部治疗。因此，筛选这些患者时必须非常谨慎。Shankar Siva教授还引用了MD安德森癌症中心基于Gemini数据库发表的真实世界数据，指出患有T4侵袭性疾病的患者最终很少接受手术。这些在T4分期中纵隔严重受侵的患者，其病灶最终能够被切除的可能性微乎其微，强行手术实际上可能对患者不利。

聚焦T3N2疾病，Shankar Siva教授指出其比T4N2更为常见。对于单站N2，这类患者可能从诱导化疗-免疫治疗方案中获益，然后再接受手术。但对于多站N2的患者，情况则要复杂得多。Shankar Siva教授指出，多站N2患者的远处复发和纵隔复发风险较高，采用化疗-免疫治疗加手术的方案时，术后可能仍需要接受放疗。这意味着三种治疗方式的联合，而与之相关的潜在不良事件，包括肺炎，都会显著增加。因此，他强调，必须能够识别出那些即使在T3N2分期方案下也可能实现完全清除的患者，而需要避免的是那些淋巴结肿大以及有包膜外侵犯的患者。这类患者通过化疗-免疫联合手术很难实现完全清除，可能更适合放化疗后再行辅助免疫治疗。

对于术前治疗的未来方向，Shankar Siva教授认为目前仍不清晰：是应普遍尝试诱导化疗-免疫治疗后再转向手术或放疗，还是坚持单一方案，目前尚无定论。他指出，更有前景的做法是开展随机对照研究，而非像MDT-BRIDGE那样本质上是观察性、主要评估可行性的研究。现有数据表明，在放化疗之前开始免疫治疗，效果不如先放化疗后再行免疫治疗，PACIFIC-2研究的结果也支持这一点。因此，诱导方案必须通过前瞻性试验加以验证。

他指出，理想的方案是所有患者均接受化疗-免疫治疗，再将临界可切除患者随机分组，分别接受手术或放疗。Shankar Siva教授回顾道，在免疫治疗时代之前，多项随机试验都未显示出在标准治疗（即放化疗）基础上增加手术能带来获益。因此，即便是在新辅助治疗阶段，放化疗是否从一开始就与手术效果相当，情况也并不明朗，需要进一步验证。从放疗角度看，Shankar Siva教授还强调需优化照射范围和剂量，以降低多模式治疗相关毒性。

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责任编辑｜倚栏听风