News | 柳叶刀：重新思考全球痴呆预防的风险因素——五大优先议程

2024年，柳叶刀痴呆预防、干预与照护委员会发布报告，以前所未有的科学清晰度和政治推动力，确定了14项可改变的风险因素，估计可预防或延缓全球近半数痴呆病例的发生。这一框架将可预防的痴呆因素比例从2017年的35%提升至45%，经修正的可改变风险因素也从9个扩展至14个。

然而，在最近发表于《柳叶刀》的通讯文章中，来自都柏林圣三一学院全球脑健康研究所的Agustín Ibañez教授与波哥大圣伊格纳西奥大学医院智力记忆与认知中心Hernando Santamaría-García教授指出：当前风险架构仍存在结构性盲区，需在以下五个方向系统拓展，才能真正实现"可预防、可延缓"的全球痴呆预防目标。

现有模型主要聚焦于已确立的生物医学风险（如睡眠障碍、营养风险、感染等），但尚未充分纳入更广泛的社会与结构性候选风险——包括贫困、不良就医可及性、不平等、经济不稳定、环境危害及政治脆弱性。2025年模型提示，社会经济与感染领域的风险扩展可能显著增大可归因风险的估计，但在正式纳入之前，需通过严格的候选暴露有效性验证。

共有的、非独特的风险暴露可能因被同时归类为直接风险、间接风险或中介条件而被重复计算。研究者建议：评估已确立标准之外的暴露因素时，应区分直接风险与间接风险，并系统评估多重共线性与重复计算问题。

鼻特定性别、社会文化暴露、祖源与遗传暴露在全球脑健康研究中仍代表不足。文章建议将同型半胱氨酸、照护负担、代际社会经济轨迹等纳入模型，将性别视为社会文化构念而非单纯生物学变量，祖源与族裔亦应如此对待——精准暴露组研究需要定制化而非一刀切的方案。

表观患病率较低可能反映的是诊断不足、生存者偏倚和数据稀缺，而非真实的低负担。来自多元族裔和不平等背景的个体，其风险通过一生累积并与生物医学、社会、医疗和宏观结构劣势相互作用。研究应构建模型，识别不同祖先和族裔背景下的暴露轨迹，将一生中的劣势、重叠的生物医学—社会—宏观结构暴露作为预防目标。

风险因素常被作为孤立的累加因子评估，但证据表明暴露因素之间存在协同与交互。文章建议超越暴露信息和非线性分析方法，检验多种暴露如何组合、交互并塑造脆弱性轨迹——尤其是晚期和独立暴露的组合。

"衰老时钟"（ageing clock）发现虽具启发性，但痴呆特异性的纵向验证仍不充分。应使用纵向痴呆分析，检验症状和非线性暴露模型随时间的变化如何改善风险分层与预防策略。

一项纳入34个国家的汇总分析显示，暴露模型可解释高达15倍以上的加速衰老变异；而晚期与独立暴露则与3.3～9.1倍更高的加速衰老风险相关。这提示：非线性、聚类与系统效应模型可能比单纯的孤立或纯加性方法更好地解释累积负担。

以行为为中心的干预可使处境不利的人群获得更好的结果，但仅有结构干预是不够的。研究应同时设计个体与结构两个层面的干预方案，使其公平化，并评估结局、依从性与可持续性。

预防方案需要在初级照护、安全食物、充足食物供给和当地资源受限的情境中持续可行。应区分平均风险降低与不公平风险暴露减少——两者都重要，但衡量方式不同。

值得注意的是，芬兰老年认知障碍与残疾预防干预研究（NCT01041989）及World-Wide FINGERS研究已表明，即使是中等强度的个体干预效应，在干预可及、文化适应和公平实施的条件下，也能产生实质性的人群获益。

预防证据常依赖代理结局指标，对痴呆特异性结局的测量不足。未来项目应超越基于代理的证据，优先考虑痴呆结局、直接风险因素评估，以及具有本地基础的功能性、生物学和行为学测量。

随机对照试验虽然必不可少，但在证据有限的领域，需补充自然实验、孟德尔随机化、政策评估、机制学研究和实施科学研究，以回应结构性问题。

现有证据仍有限、碎片化，局部研究能力普遍不足。需要明确但全球相关的队列、基于人群的研究、风险评估工具、试验和政策研究，以捕捉暴露时间、强度、聚类、亚组效应和可行性。拉丁美洲、非洲和亚洲的研究正在帮助将临床、生物学和数字测量与协调一致的开放科学基础设施连接起来。

临床、生物学和数字数据需整合到可扩展的区域基础设施中。政府和全球利益相关者应携手：

● 建立区域知识平台，捕捉暴露因素、亚组效应和可行性；

● 将研究人员与临床医生、生物样本库和数字健康工具联系起来；

● 加强痴呆素养、初级照护培训、污名减少和国家痴呆计划；

● 支持结构不利社区的本地合作。

Ibañez与Santamaría-García教授在文末指出，痴呆预防的现实复杂性意味着：未来项目应优先扩展表型特异性风险评估，并落地为本地、有功能基础的生物学 、行为学和政策措施。随机试验仍不可或缺，但社会和宏观结构因素需要通过补充性的自然实验、准实验和政策评估来构建证据。

正如2024年Lancet Commission在回复该通讯时所强调的：委员会欢迎这些建设性意见——未来的痴呆风险模型不仅应纳入风险因素清单，更应包含暴露架构、聚类方式以及加速衰老的计算形态。中低收入国家本地基础设施的建设，正是这一愿景开始落地的关键一步。