期刊精要 | 糖尿病患者的肝脏：MASLD诊断缺口与诊疗新方向

• 代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）与2型糖尿病（T2DM）密切相关：T2DM人群MASLD患病率达69%，约为总体人群（34%）的两倍；真实世界数据提示超过95%的MASLD未被诊断

• T2DM合并代谢综合征组分是肝脏疾病结局的强预测因子；无创检查高估了T2DM中晚期纤维化的患病率，校正后真实患病率<5%；非肝硬化MASLD的主要死因为心血管疾病（CVD）

• 靶向肝脏能量代谢或促进减重的药物（Resmetirom/瑞司美替罗、Semaglutide/司美格鲁肽）已在大型III期试验中达到改善MASH和纤维化的公认标准；提高高危MASH诊断率需要诊疗范式转变

背景与主要目的

糖尿病与MASLD高度相关，但长期以来，MASLD既未被认定为T2DM的常见病理生理特征，也未被视作糖尿病相关并发症。Diabetologia本期专刊聚焦糖尿病背景下的肝脏，本综述由Hannele Yki-Järvinen和Michael Roden撰写，讨论成人T2DM中MASLD及晚期纤维化诊断与管理的当前挑战和新兴机遇

主要发现

诊断缺口：超过95%的MASLD未被诊断

全球荟萃分析显示，T2DM人群MASLD患病率为69%，约为总体人群超声检出率（34%）的两倍。真实世界数据提示诊断严重不足：欧洲四大区域健康档案中MASLD记录患病率仅1.9%（2014年）；影像学偶然发现脂肪肝者中，仅1.6%被记录相应诊断。MASLD多无症状，且缺乏公认的脂肪变性评估推荐，是其大量漏诊的主要原因

晚期纤维化患病率被无创检查高估

T2DM中晚期纤维化表观患病率差异较大：美国肥胖队列为12.2%，韩国相对偏瘦队列为4.3%（磁共振弹性成像），振动控制瞬时弹性成像（VCTE）检测为10.3%~22.1%；校正检查灵敏度和特异度后，真实患病率估计<5%。瑞典一项纳入230,992例T2DM患者的前瞻性研究显示，合并全部5项代谢综合征组分者10年主要肝脏疾病结局累积发生率为1.64%，单纯T2DM者为0.49%；相比之下，新诊断T2DM且CVD风险负担相近者5年主要CVD累积发生率接近30%，且>80%的非肝硬化MASLD患者死于非肝脏原因

MASLD存在异质性亚型

常见遗传变异解释脂肪变性人群归因风险的30%，其中PNPLA3 I148M变异全球患病率为30%~50%，单独解释全球10%的肝硬化病例；该变异增加脂肪性肝炎、肝硬化和肝细胞癌风险，但降低CVD和糖尿病风险。数据驱动聚类分析还识别出肝脏特异型与心代谢型MASLD亚型，后者的T2DM患病率达99%

筛查策略的可行性争议

ADA共识报告和AASLD实践指导推荐T2DM患者每1~2年以FIB-4指数筛查肝纤维化，FIB-4≥1.3者以VCTE或增强型肝纤维化（ELF）试验行二级风险评估，VCTE肝脏硬度值≥8~10 kPa或ELF≥7.7者转诊至肝病专科。但T2DM患者中约40%者FIB-4≥1.3，以欧洲约6100万T2DM患者计，可行性存疑；且现有检查性能有限，可漏诊36%的晚期纤维化。2024年EASL-EASD-EASO临床实践指南建议，FIB-4在1.3~2.67者先强化共病管理再转诊行VCTE

治疗进展与机制新知

单纯靶向肝脏炎症或纤维化的药物大多未获成功；瑞司美替罗和司美格鲁肽是首批在大型III期临床试验中达到改善MASH和纤维化公认标准的药物，成纤维细胞生长因子21（FGF-21）类似物和肠促胰素共激动剂的III期数据尚未公布。机制方面，肝脏线粒体对底物超负荷的适应性（线粒体可塑性）在MASLD进展过程中丢失，窦内皮细胞去窗孔化等微血管病变可能是肥胖和T2DM背景下MASLD的早期事件；单细胞RNA测序、肝脏类器官和组装体模型正推动新治疗靶点的发现

临床意义

MASLD进展缓慢且多数糖尿病指南未予关注，应将MASLD视为糖尿病共病并纳入所有糖尿病指南；无创检查总体有效但诊断精度欠佳，需依托LIVERAIM、NIMBLE、LITMUS等大型联盟开展生物标志物研究，并纳入表型全面的T2DM队列以改进风险分层工具；实现高危MASH诊断率翻倍的目标需要范式转变，包括提高糖尿病和内分泌科医生的认识、扩展社区诊断能力，并开展预防和治疗模式的成本效益分析