News | 从儿科到成人：三大糖尿病学会联合发布青少年糖尿病转衔共识

▸ 青春期（young adulthood）后期至成年早期是生理、心理和社会角色剧烈变动的阶段。对糖尿病患者而言，这一时期还叠加了医疗体系的切换——从以儿童为中心、家庭深度参与的儿科照护，转向要求患者独立自我管理的成人照护。流行病学证据显示，转衔期内失访率、急诊使用和住院率明显升高，血糖控制恶化，急慢性并发症风险随之上升。研究提示转衔阶段急性并发症高发、代谢控制下降；队列数据则显示儿科与成人照护之间的间隔越长，糖化血红蛋白升高越明显、住院天数越多。

▸ 尽管问题存在已久，全球范围内的转衔实践却高度不一致。国际儿童青少年糖尿病协会（ISPAD）、欧洲糖尿病研究协会（EASD）和美国糖尿病协会（ADA）为此于2024年3月组建联合工作组，历时两余年完成这份共识报告，遵循ACCORD共识报告规范与AGREE II指南制定标准，这也是三大学会首次就糖尿病转衔问题联合发声。

▸ 工作组系统检索了2018年1月至2023年12月发表的同行评议文献，纳入26项干预研究、33项观察性研究和24项定性研究。一个值得注意的事实是，26项干预研究中仅有1项随机对照试验，多数为前后对照设计，且均无长期随访数据——这提示转衔干预的证据基础仍然薄弱，多数结论只能依赖观察性证据和专家共识。

▸ 为支撑共识形成，工作组还完成了两项全球调查。医务人员调查回收372份有效问卷，受访者以医生为主（74.5%），37.1%来自中低收入国家。结果显示，仅32.8%的中心使用转衔准备度评估工具，23.0%配备专职转衔人员，29.6%会向接收方提供书面病情资料，而获得心理支持、联合门诊或结构化转衔教育项目的比例均不足四成；91.9%的受访者报告存在阻碍良好转衔的因素。与高收入国家相比，中低收入国家的医务人员更缺乏资金（P=0.01）、结构化流程（P<0.001）和相关培训（P<0.001）。

▸ 患者端调查覆盖29个国家的146名受访者，包括90名14～25岁的糖尿病患者（平均确诊年龄9.0岁）和56名照护者。65.1%的受访者所在机构执行固定转衔年龄（≥18岁）；45.2%对转衔存在担忧，不足半数认为心理社会需求得到充分满足，近25%表示在部分自我管理领域尚未做好准备。仍在儿科就诊者的照护满意度（58.2%）明显高于已转入成人门诊者。患者和家属需求最迫切的两项服务是儿科与成人联合门诊（56.2%）和心理支持（50.7%）。

▸ 证据分级沿用ADA的A/B/C/E体系：A、B级证据直接纳入共识陈述，C、E级证据提交德尔菲专家组表决。德尔菲小组由82名受邀专家中完成调查的44人组成，涵盖儿科与成人糖尿病医师、护士、心理师、营养师、糖尿病患者代表及世界卫生组织代表，全部26条待验证陈述的认可率均超过90%。最终共识共形成31条陈述，覆盖转衔连续全程及转衔前、转衔期、转衔后三个阶段：

共识将转衔期的核心策略概括为PROACT六个环节：提前规划（Plan ahead）、持续教育与复盘（educate and Review）、引入多方协作（involve Others）、评估转衔准备度（Assess）、提供符合发育阶段的照护（age-appropriate Care）、追踪结局（Track outcomes）。这一框架贯穿三个阶段。

转衔前

▸ 儿科团队应制定本中心专属的转衔政策/指南，涵盖准备路径与转移安排，尽早与患者及照护者共享并共同确认；

▸ 明确多学科团队（糖尿病专科医师、教育者、营养师、社工、心理师等）每一成员在转衔准备中的角色与职责；

▸ 以适龄、与发育相适应的方式，把转衔主题融入持续糖尿病教育；

▸ 转衔谈话应及时启动——多数情况下至少在转移前12–24个月开始；

▸ 评估转衔相关知识与技能，针对识别出的缺口提供靶向、个体化教育；

▸ 使用转衔准备度清单，以确保转移前完成全面的教育与评估；

▸ 主动邀请患者提出转移相关问题、讨论顾虑。

转衔期

▸ 在末次儿科（或儿科—成人联合）门诊后3–4个月内安排与成人专科医师的首次预约，或协助患者完成预约；

▸ 建立具备青年成人诊疗专长的成人医务人员名录；

▸ 尽可能开设儿科—成人联合门诊，保障最佳沟通与无缝衔接；

▸ 设专职角色（照护指导员、转衔协调员、照护大使或转衔护士），协助排程、随访与对接，防止照护断档；

▸ 儿科与成人团队之间及时沟通关键信息（用药与治疗方案、化验结果、并发症情况）；

▸ 经患者同意，在转移前向成人医师提供含糖尿病病史、并发症与当前管理方案的书面病情摘要；

▸ 团队应预先告知并讨论转移相关现实问题：可能的经济成本、药品可及性与保险；

▸ 鼓励患者与同伴建立联结、参与同伴支持活动。

转衔后

▸ 评估并弥补糖尿病自我管理技能方面的知识缺口与需求；

▸ 评估并处理心理社会健康问题；

▸ 评估其获取专科及一般急诊服务的实践知识；

▸ 转入成人医疗后的第一年，至少每3 个月安排一次随访，以最大限度降低失访风险；

▸ 对数字素养较高的年轻成人，可在传统线下面诊之外提供远程医疗与虚拟照护，改善沟通、增加就医灵活性。

▸ 报告本身承认两方面局限：系统综述未预先注册，且纳入研究不论质量高低均未被剔除，可能影响部分陈述的证据强度；青年2型糖尿病患者的转衔研究几乎空白，现有陈述主要基于1型糖尿病证据。此外，长期结局数据（至少3～5年）的缺乏使成本效益和最佳模式无法定论。

▸ 对国内临床而言，这份共识的价值不在于给出统一流程，而在于提供了一套可裁剪的骨架。我国多数地区尚无结构化的糖尿病转衔路径，儿科与成人内分泌科之间的信息交接常依赖患者自行传递。共识中可立即落地的措施包括：在患儿16岁前后启动转衔话题、建立标准化的病情摘要模板、引入中文版转衔准备度评估工具，以及在转衔后前半年加密随访频率。报告反复强调的是同一个原则——转衔不是一次病历交接，而是一个需要提前规划、多方协作并持续追踪的过程，具体方案应结合本地医疗资源和支付体系调整。