肺腺癌中TTF-1表达：临床病理、基因组和免疫表型相关性，以及免疫治疗和KRAS G12C抑制剂治疗结局

甲状腺转录因子-1（TTF-1）是肺腺癌诊断中常规通过免疫组化检测的标志物，但约15%–20%的肺腺癌病例TTF-1表达阴性。既往研究提示，TTF-1阴性肺腺癌较TTF-1阳性肺腺癌预后更差，但这一亚型在临床病理特征、基因组特征、免疫微环境以及不同系统治疗结局方面仍缺乏系统性描述。本研究纳入来自5家医疗机构、TCGA、Stand Up To Cancer-Mark Foundation以及POPLAR/OAK数据集的肺腺癌患者，按照TTF-1免疫组化表达状态进行比较，并重点分析免疫检查点抑制剂、免疫联合化疗、同步放化疗后度伐利尤单抗巩固治疗以及KRAS G12C抑制剂的疗效差异。

在Dana-Farber Cancer Institute队列中，共3297例肺腺癌患者有TTF-1免疫组化结果，其中TTF-1阳性2801例，占85%；TTF-1阴性496例，占15%。与TTF-1阳性患者相比，TTF-1阴性患者中男性比例更高，分别为43.8%和37.6%（p=0.01）；有吸烟史者比例更高，分别为81.6%和74.3%（p<0.001）；吸烟量也更高，中位包年数分别为27和20（p<0.001）。两组诊断年龄无差异，中位年龄均为66岁。TTF-1阴性患者初诊即为IV期的比例更高，分别为69.8%和63.5%（p=0.008）。在可评估初诊转移部位的IV期患者中，TTF-1阴性肺腺癌更常见肾上腺转移和骨转移，肾上腺转移比例为23.9%对16.2%（p=0.009），骨转移比例为56.5%对43.1%（p=0.0003）；但脑转移比例较低，为32.7%对42.6%（p=0.008）。TTF-1阴性组中黏液性肺腺癌比例更高，49.4%的黏液性肺腺癌为TTF-1阴性，而非黏液性肺腺癌中仅11.4%为TTF-1阴性；不过排除黏液性病例后，主要结果仍保持一致，提示TTF-1阴性并不只是黏液性表型的替代标志。

基因组分析显示，在2811例有OncoPanel综合基因检测结果的患者中，TTF-1阳性2398例，TTF-1阴性413例。两组肿瘤突变负荷无显著差异，中位TMB分别为9.1和8.4 mut/Mb（p=0.36）。TTF-1阴性肺腺癌富集STK11、KEAP1、SMARCA4、NKX2-1、CDKN2A和KRAS突变，而TTF-1阳性肺腺癌更富集EGFR和MET突变。驱动基因层面，TTF-1阴性病例KRAS突变更常见，49.4%对33.5%（p<0.0001）；未识别到明确驱动基因的比例也更高，38.5%对25.2%（p<0.0001）。相反，TTF-1阴性病例EGFR突变明显较少，4.8%对24.8%（p<0.0001）；ALK重排、MET 14外显子跳跃突变及其他驱动改变也更少。KRAS突变亚型方面，TTF-1阴性肿瘤更富集G12V、G12D和G13X突变，比例分别为11.1%对6.5%、12.1%对3.6%、3.6%对1.4%。这些结果说明，TTF-1阴性肺腺癌具有不同于TTF-1阳性肺腺癌的基因组背景，尤其与KRAS及STK11/KEAP1/SMARCA4等不良预后相关突变更密切。

免疫表型方面，296例TTF-1阳性和41例TTF-1阴性肺腺癌进行了多重免疫荧光分析。总体上，两组肿瘤内CD8阳性细胞、PD-1阳性细胞、CD8/PD-1双阳性细胞和FOXP3阳性细胞未见显著差异。但在I–III期非转移性肺腺癌中，TTF-1阴性病例的肿瘤内CD8阳性细胞更少，中位数为121.5对230.0个/mm³（p=0.02）；PD-1阳性细胞更少，为42.4对105.4个/mm³（p=0.03）；CD8/PD-1双阳性细胞也更少，为7.6对19.6个/mm³（p=0.049）。FOXP3阳性细胞差异不显著。IV期病例中则未观察到明显免疫细胞浸润差异。

在免疫检查点抑制剂单药治疗队列中，共1412例患者接受ICI治疗，其中TTF-1阳性1179例，TTF-1阴性233例。中位随访44.6个月后，TTF-1阴性患者客观缓解率明显较低，17%对28%（p=0.001）；中位无进展生存期更短，2.5个月对4.4个月（HR 1.39，p<0.0001）；中位总生存期也更短，9.6个月对20.2个月（HR 1.60，p<0.0001）。这一差异在不同PD-L1表达水平中均保持一致。经多因素Cox模型校正年龄、性别、吸烟状态、PD-L1 TPS、驱动基因、治疗线数、ECOG体能状态、STK11突变状态及治疗机构后，TTF-1阴性仍与更短PFS和OS显著相关。即使进一步纳入KEAP1和SMARCA4突变状态，或排除黏液性肺腺癌，结果仍一致。

在ICI联合化疗队列中，共1214例患者接受治疗，其中TTF-1阳性917例，TTF-1阴性297例。中位随访24.2个月后，TTF-1阴性患者疗效同样较差：ORR为26%对41%（p<0.0001），中位PFS为4.6个月对8.2个月（HR 1.61，p<0.0001），中位OS为11.2个月对23.4个月（HR 1.86，p<0.0001）。多因素校正后，TTF-1阴性仍与较差PFS和OS相关。值得注意的是，在化疗骨架探索中，TTF-1阳性患者接受ICI联合铂类培美曲塞较ICI联合铂类紫杉醇有更长PFS，8.2个月对6.3个月（HR 0.69，p=0.049）；而TTF-1阴性患者中，ICI联合铂类紫杉醇的ORR反而高于ICI联合铂类培美曲塞，43%对24%（p=0.02），提示不同TTF-1状态可能对应不同化疗骨架敏感性。

在不可切除III期肺腺癌同步放化疗后接受度伐利尤单抗巩固治疗的194例患者中，TTF-1阳性174例，TTF-1阴性20例。中位随访29.5个月后，从首次使用度伐利尤单抗开始计算，TTF-1阴性患者中位PFS显著更短，为8.0个月对24.8个月（HR 2.07，p=0.016）；中位OS为20.0个月，而TTF-1阳性组尚未达到（HR 2.89，p=0.004）。这提示在PACIFIC模式治疗背景下，TTF-1阴性仍可能提示较差结局。

研究还分析了KRAS G12C突变肺腺癌中TTF-1表达与KRAS G12C抑制剂疗效的关系。共有165例IV期肺腺癌患者接受adagrasib或sotorasib治疗，其中TTF-1阳性141例，TTF-1阴性24例。中位随访24.2个月后，TTF-1阴性患者ORR为13%，显著低于TTF-1阳性患者的36%（p=0.03）；中位PFS为2.7个月对5.9个月（HR 2.43，p=0.0002）；中位OS为4.4个月对12.1个月（HR 2.87，p<0.0001）。经性别、治疗线数和ECOG体能状态校正后，TTF-1阴性仍与更短PFS和OS相关。排除黏液性病例后结果仍一致。

NKX2-1突变见于2.1%的肺腺癌患者，在TTF-1阳性病例中为1.1%，在TTF-1阴性病例中为7.3%。TTF-1阴性病例更常见截断性NKX2-1突变，而TTF-1阳性病例更常见非截断性突变。NKX2-1突变患者更可能在诊断时为I–III期，并且PD-L1 TPS较高；但TMB与NKX2-1野生型患者相近。在接受ICI单药治疗的患者中，NKX2-1突变本身未能稳定区分ORR、PFS或OS，提示TTF-1免疫组化表达状态可能比单纯NKX2-1 RNA或突变状态更能反映治疗结局。

RNA测序分析进一步显示，TTF-1免疫组化阳性病例总体NKX2-1 RNA表达更高，但少数TTF-1阳性病例也可出现很低或缺失的NKX2-1 RNA表达。单独依据NKX2-1 RNA表达高低，不能进一步有效区分TTF-1阳性或阴性患者的疗效结局。因此研究构建了与TTF-1阴性相关的RNA特征评分。在SU2C-Mark队列中，TTF-1阴性相关RNA特征高分患者接受ICI单药治疗时，ORR与低分组相近，但PFS和OS显著更短；在POPLAR/OAK研究中接受阿替利珠单抗或多西他赛治疗的患者中也观察到类似趋势。

综上，TTF-1阴性肺腺癌不是单纯的病理诊断现象，而是对应一组具有独特临床病理、基因组、免疫表型和转录特征的肺腺癌亚型。其特点包括吸烟史更常见、PD-L1表达更低、KRAS及STK11/KEAP1/SMARCA4等突变更富集、EGFR等经典可靶向驱动改变更少，并且在免疫单药、免疫联合化疗、同步放化疗后度伐利尤单抗巩固治疗以及KRAS G12C抑制剂治疗中均表现出更差疗效和更短生存。研究认为，TTF-1阴性可作为一个稳健的肿瘤相关预后标志物，用于识别肺腺癌中系统治疗结局较差的患者群体。