期刊精要 | 1型糖尿病诊断新范式：由症状确诊转向早期筛查

●  本文是发表于 JAMA 的编辑部述评，围绕德国巴伐利亚 Fr1da 大型儿童筛查研究展开，该项纳入超过22万儿童的里程碑研究表明，一般人群1型糖尿病（T1D）筛查切实可行，疾病进展与家族史无关，长期局限于高危亲属的筛查策略亟需打破。原文作者主张重新审视现有筛查策略，推动向普通人群扩展早期筛查。

● 1 型糖尿病传统诊疗局限与干预机遇

诊断局限：既往仅在患者胰岛 β 细胞大量耗损、出现高血糖临床症状后才确诊 1 型糖尿病，患者承受巨大心理负担和医疗支出，还易并发高血糖与低血糖相关慢性损伤。

T1D三期分期框架

▸ 1 期：检出≥2 种胰岛自身抗体，血糖正常；

▸ 2 期：≥2 种胰岛自身抗体阳性，糖代谢异常；

▸ 3 期：出现高血糖，即临床确诊 1 型糖尿病。

干预机遇：现阶段已有可用于无症状阶段、延缓胰岛素依赖的疾病修饰疗法，相关临床试验（NCT07222137/NCT07216391）正在开展，使预防临床1型糖尿病的目标日趋接近现实，也使早期筛查符合 WHO Wilson-Jungner 筛查原则（疾病可早期检出、早期干预有效、检测手段有效可靠且可接受、具备支持诊疗和随访的基础设施与体系、具备成本效益）。然而筛查实践一直很局限。2024年12月，美国糖尿病协会（ADA）更新指南，仅建议对"有T1D家族史或已知遗传高风险者"进行筛查。然而，绝大多数新发T1D患者并无家族史。

● 德国大型儿童筛查研究（Fr1da）：普通人群筛查的可行性证据

Winkler等人在JAMA发表Fr1da队列研究结果，在德国巴伐利亚通过基层医疗医生对220,476名儿童进行横断面自身抗体筛查，并对11,726名儿童进行随访筛查，改变了仅针对 1 型糖尿病一级亲属 / 已知遗传高风险人群筛查的传统思路。

▸ 有无家族史人群进展风险无差异

存在≥2 种胰岛自身抗体的儿童，无论是否有一级亲属患病，从无症状进展至临床 3 期糖尿病的速度、自身抗体谱无差别；81% 多抗体阳性儿童最终进展为临床糖尿病。

绝大多数新发 1 型糖尿病患者无家族史，仅局限高危亲属筛查会漏诊大量病例；既往基于亲属队列得到的疾病进展数据，同样适用于普通儿童群体。

该研究数据挑战了现行ADA指南将筛查局限于有家族史、已知遗传高风险人群的推荐，支持将筛查扩大至全体儿童。

▸ 基层医疗体系可支撑大规模筛查的常态化开展

将筛查整合入儿童常规体检，基层儿科医生作为首诊主体完成初筛、初步诊断，再转诊至糖尿病专科中心，可缓解内分泌专科医师短缺问题；虽项目自愿参与存在选择偏倚，但大样本与随访证实该筛查模式在真实世界中可行且可持续，意大利也已启动全国性儿科筛查计划。

• 临床实践待完善的关键问题

▸ 人群异质性，需个体化风险管理

✦ 同一分期内疾病进展速度个体差异大，需结合年龄、抗体谱、代谢指标分层风险，制定个性化监测与咨询方案；

✦ 研究仅针对儿童，结果不能直接套用成人，成人 1 型糖尿病发病占比高、进展速度不一，仍需补充成人相关研究。

▸ 单一自身抗体阳性人群精准监测价值突出

✦ 仅 1 种胰岛自身抗体阳性人群整体风险偏低，但受年龄、基因、抗体谱影响个体风险差异极大；其中高风险个体胰岛 β 细胞储备尚充足，是早期疾病修饰治疗、保护胰岛功能的理想干预对象。

▸ 不同病程阶段免疫机制不同，疗法不能简单照搬

✦ 1 型糖尿病免疫反应随病程动态变化，对晚期临床患者有效的药物，未必在无症状 1 期发挥同等疗效；不能仅将晚期药物直接前移用于早期预防试验，需解析各阶段疾病进展机制，开发分期适配的个体化疗法

•  整体研究价值与行业展望

Fr1da研究打破"早期无症状 1 型糖尿病难以大规模检出"的固有认知，证实普通儿童群体大范围早期筛查具备现实可行性，标志 1 型糖尿病预测与预防处于关键节点。当前核心挑战不再是识别高危人群，而是如何利用利用早期筛查结果，通过分层监测、分期靶向干预改变疾病自然进程。后续需在不同文化、医疗体系和医保制度背景下优化推广这套基层筛查方案，同时补充成人队列研究、分阶段靶向药物研发。