期刊精要 | 多发性硬化症治疗的进展与挑战

关键信息

● 美国近100万人患MS，女性发病率约为男性的3倍，RRMS占初发形式的85%，PPMS约占15%，发病率在过去一个世纪呈上升趋势

● MS在未暴露于EB病毒者中极为罕见，青少年或成年期初次感染EB病毒与传染性单核细胞增多症、高病毒抗体滴度及MS风险升高密切相关

● 抗CD20单抗可将复发率降低60-70%，几乎完全消除新发炎症性病变，已成为复发型MS的标准治疗；ocrelizumab在PPMS中仅减少24%的残疾进展，进展型MS的炎症被隔离在完整的血脑屏障后，需要靶向CD19 CAR-T细胞、BTK抑制剂和髓鞘修复等新策略

背景与主要方法

● 传统模型认为MS残疾累积完全源于复发后恢复不全，直到发病约15年后继发进展型MS（SPMS）才出现。但当前治疗时代的新概念揭示：即使在复发型MS阶段，也存在不依赖复发活动的隐匿性进展（silent progression），说明炎症和神经退行性变在整个病程中同时存在。如果在发病极早期启动高效治疗，可完全避免传统模型的阶梯式残疾上升，长期残疾累积速度远低于传统模型，患者预后显著改善。

● 近日，加州大学旧金山分校StephenL.Hauser教授于New England Journal of Medicine发表一项综述，系统回顾多发性硬化症（MS）的流行病学、病因学、病理机制与治疗进展，强调抗CD20单克隆抗体已彻底改变复发型MS的治疗格局，但进展型MS仍面临重大未满足需求，早期高效治疗和髓鞘修复是未来关键方向。

主要发现

● MS病程认知从传统三阶段模型演变为当前治疗时代的两阶段新概念

 ▸ 传统模型将MS分为临床前期、炎症期（复发型）和神经退行性变期（进展型）

 ▸ 当前模型认识到炎症和神经退行性变在整个病程中同时存在

 ▸ 早期高效治疗可大幅抑制复发和MRI活动，显著延缓永久残疾里程碑的出现

● MS病理异质性与B细胞为核心的免疫发病机

 ▸ 急性白质病变：血管周围炎症、血脑屏障破坏、单核细胞浸润伴脱髓鞘和轴突损伤

 ▸ 慢性活动性（闷燃型）病变：小胶质细胞主导、铁沉积的顺磁边缘病灶与加速轴突损伤相关

 ▸ B细胞是免疫病理的核心：CNS浸润B细胞产生寡克隆带，并作为抗原提呈细胞激活致病性T细胞

● MS治疗从干扰素时代迈入抗CD20单抗高效治疗时代

 ▸ 低效力治疗（粉色）：皮质类固醇、干扰素β、醋酸格拉替雷——减少复发30-50%

 ▸ 中等效力治疗（蓝色）：那他珠单抗、芬戈莫德、特立氟胺——减少复发50-70%

 ▸ 高效力治疗（绿色）：抗CD20单抗（奥瑞利珠单抗、奥法妥木单抗、乌妥昔单抗）——减少复发60-70%，几乎完全消除新发炎症病变

临床意义

● 本文从疾病认知、诊断分层、治疗策略、长期管理、新药研发、未来诊疗方向六大维度系统综述了多发性硬化（MS）疾病领域，具备极强临床指导价值，研究提出症状前诊断+早期诱导强效治疗+后期停药维持监测新模式，未来有望实现 MS 长期缓解甚至临床治愈，为临床开展高危人群筛查、超早期干预临床试验提供理论支撑。