期刊精要 | SURPASS-CVOT 事后分析：替尔泊肽相较度拉糖肽降低2型糖尿病合并心血管病患者综合心肾终点风险

• 本文是2026年JAMA Cardiology发表的SURPASS-CVOT 研究事后分析，头对头对比双受体激动剂替尔泊肽（Tirzepatide）与单 GLP‑1 激动剂度拉糖肽（Dulaglutide），针对合并心血管疾病的 2 型糖尿病患者，评估更全面的心肾复合终点获益。

• 在2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者中，替尔泊肽相比度拉糖肽显著降低6组分心肾复合终点事件风险（HR 0.84；95% CI，0.79–0.90；P<.001），提示双靶点肠促胰素类药物可能带来超越传统3组分主要不良心血管事件（MACE）的额外心肾保护。

研究背景

• 基于肠促胰素类的治疗药物自2005年上市以来，已成为2型糖尿病治疗的重要选择。既往心血管结局试验（CVOT）主要采用心血管死亡、心肌梗死（MI）或卒中的传统3组分MACE。然而，糖尿病和肥胖患者面临的心肾不良事件范围远不止此——心衰住院、冠脉血运重建、肾脏疾病进展均是重要的死亡率和死亡率来源。

• 替尔泊肽同时激动 GLP‑1 与 GIP 受体，降糖、减重、代谢指标改善优于单纯 GLP‑1 药物；原 SURPASS-CVOT 主研究仅采用传统 3 组分 MACE 终点（心血管死亡、心梗、卒中），证实替尔泊肽非劣于度拉糖肽，但未全面覆盖心衰、肾脏损伤、血运重建、全因死亡等临床关键不良事件；糖尿病合并心血管病人群心肾不良事件类型广泛，窄范围 MACE 无法完整反映药物远期脏器保护效应，因此开展本次事后扩展终点分析。

主要方法

• 研究设计： SURPASS-CVOT试验（NCT04255433）的事后分析。该试验为平行设计、双盲、随机对照的临床试验，在全球640个中心开展（北美、南美、欧洲、亚洲、大洋洲），入组时间为2020年5月至2022年6月。

• 研究人群（P）： 纳入标准：年龄≥40岁、2型糖尿病、已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（冠脉/脑血管/外周动脉）、BMI>25、HbA_1c 7.0%–10.5%。排除近6个月内心血管事件、近2个月内心衰住院及1型糖尿病患者。共纳入13,165 例患者，中位随访 46.9 个月（约 4 年）；平均年龄 64 岁（SD 8.8），71% 男性，平均HbA_1c 8.4%（SD 0.93）。

• 干预措施（I）：

▸ 替尔泊肽组（n=6,586）：每周皮下注射，从2.5 mg起始，每4周递滴定至最大 15 mg；

▸ 度拉糖肽组（n=6,579）：每周皮下注射，固定剂量1.5 mg，同步模拟剂量滴定维持盲态。

• 主要终点（O）： 首次发生6组分心肾复合终点事件的时间，包括：全因死亡、MI、卒中、冠脉血运重建、心衰住院、严重肾脏不良事件复合终点（持续大量白蛋白尿或血清肌酐持续倍增伴eGFR<45、需持续肾脏替代治疗或肾病相关死亡）。

• 敏感性分析终点：5 组分（剔除肾脏终点）、4 组分（剔除肾脏 + 心衰）、以心血管死亡替代全因死亡的 6 组分终点。

• 统计采用分层 Cox 比例风险模型，按 SGLT‑2 抑制剂使用分层。

主要发现

核心疗效结果

• 6 组分主要终点

▸ 替尔泊肽组事件发生率 23.7%（1559 例），度拉糖肽组 27.4%（1803 例）；HR=0.84（95% CI 0.79–0.90，P＜0.001）；绝对风险降低 3.7%，需治疗人数 NNT=27（表1）。

▸ 各分项终点替尔泊肽均呈获益趋势，肾脏终点获益突出：肾脏复合终点 HR=0.79；全因死亡 HR=0.84；冠脉血运重建 HR=0.84；心梗 HR=0.86；卒中 HR=0.91；心衰住院 HR=0.96（两组差较小）（表1）。

▸ 生存曲线显示：随访全程替尔泊肽组 6 组分复合心肾终点累积事件发生率持续低于度拉糖肽组，两条曲线随随访时间延长持续分离，差异稳定存在（HR=0.84，95% CI 0.79–0.90，P＜0.001）(图1)。

敏感性分析一致性

• 5 组分、4 组分复合终点 HR 均为 0.86；替换心血管死亡后的 6 组分终点 HR=0.85；所有窄化终点均提示替尔泊肽显著降低不良事件风险，结论稳定。

• 基线高危特征

▸ 发生心肾终点的患者年龄更大、男性占比更高、eGFR 更低、尿白蛋白肌酐比值升高、合并既往心梗 / 卒中 / 心衰 / 外周动脉病、吸烟比例更高；两组基线特征均衡可比。

• 亚组交互

▸ 预设亚组分析显示，性别、年龄、地区、种族、民族、HbA_1c水平、糖尿病病程、既往MI、既往心衰、肾功能损害、基线SGLT-2抑制剂使用均无显著交互作用。BMI分类存在边缘显著交互作用。

安全性数据

• 胃肠道不良反应为两类药物最常见不良反应，替尔泊肽发生率 42.5%，显著高于度拉糖肽肽 35.9%；

• 出现心肾不良事件的患者，胃肠道不良反应、严重不良事件、因不良反应停药比例整体更高；替尔泊肽因不良反应停药率高于度拉糖肽；

• 其余严重不良事件（肺炎、急性肾损伤、房颤、胆囊炎等）两组整体发生率相近。

临床意义

• 本事后分析表明，在糖尿病合并心血管疾病的患者中，双靶点GLP-1/GIP激动剂替尔泊肽相比GLP-1受体激动剂度拉糖肽，与更低的广泛心肾复合终点发生率相关。肾脏复合终点（HR 0.79）和全因死亡（HR 0.84）的降低尤为值得关注。

• 局限性： ①事后分析性质，属于探索性研究；②原始试验设计针对更窄的3组分终点（替尔泊肽仅达到非劣效性，HR 0.92；95% CI，0.83–1.01；P=.003非劣效，P=.09优效性未达显著）；③扩展终点将全因死亡替代了心血管死亡（后者未显著降低）；④仅纳入高心血管风险人群，外推性有限；⑤度拉糖肽对照剂量为1.5 mg，为试验启动时的标准剂量。

• 未来方向： 需要专门以广泛心肾终点为目标的优效性试验验证。即将公布的SURMOUNT-MMO试验（肥胖不合并糖尿病人群）将提供替尔泊肽心肾效应的额外数据。

专家评论

• 同期配发述评中，Fonarow教授和McMurray教授指出：虽然需谨慎解读事后分析结果，但"当研究者将视野扩展到包括心衰、肾功能下降和血运重建时，可能浮现出值得进一步研究的获益信号"。他们强调，"最终的答案需要以优效性为目标的专门结局试验，并设计以裁定特定获益通路。"