液体活检与分子图谱：胆道癌精准诊疗从诊断溯源到动态决策的多维实践

BTC常在晚期确诊，且多以肝脏转移性肿瘤为首发表现，临床上极易被归入原发灶不明肿瘤（CUP）范畴。然而，BTC与CUP的治疗策略存在差异，准确区分肿瘤来源对后续治疗决策至关重要。传统组织病理学和影像学在鉴别肿瘤来源方面存在一定局限性，亟须新的生物学工具辅助诊断。一种新型液体活检分子肿瘤类型（MTT）分类器利用表观基因组学特征，能对14种实体瘤的肿瘤来源进行分级置信度预测。一项回顾性研究从Infinity AI（一个临床基因组学和表观基因组学数据库）中筛选出检测申请表（TRF）上诊断为BTC或CUP且MTT高置信度（80%）预测为BTC的患者，评估了高置信度MTT-BTC预测在BTC或CUP患者中的一致性、基因组学特征及真实世界结局。

结果显示，在高置信度MTT-BTC预测患者中（TRF-BTC n=410；TRF-CUP n=56），TRF-BTC组的MTT准确率为51.7%。TRF-BTC组最常见的致癌突变包括 TP53（34%）、ARID1A（8%）、KRAS（7%）和IDH1（6%），无FGFR2突变；TRF-CUP常见突变包括TP53（3%）、ARID1A（2%）和IDH2（2%）。对于TRF-BTC患者，与仅接受免疫治疗或化疗相比，一线免疫联合化疗的真实世界至治疗终止时间（rwTTD）更长（7.9 个月 vs 4.3 个月 vs 3.4 个月；p<0.0001）。TRF-CUP患者显示出类似趋势，但无显著统计学意义。接受免疫治疗的TRF-BTC患者真实世界至下次治疗时间（rwTTNT）更长（p=0.00026），TRF-CUP患者也呈现延长趋势。

基于表观基因组的Guardant360液体活检MTT分类器，在诊断为BTC以及部分诊断为CUP的患者中，均能一致地预测出胆道来源，且两组间基因组学特征和真实世界治疗模式大体吻合。高置信度MTT-BTC预测的CUP患者，表现出与TRF-BTC患者相近的临床结局，支持两者生物学相似性，并提示部分CUP病例可能为隐匿性BTC。这些发现支持将MTT作为细化不确定诊断、指导符合BTC特征治疗选择（包括可靶向基因改变的识别）以及优化临床试验匹配的工具。仍需更大样本量、更长随访时间及前瞻性验证研究，以明确MTT指导下的管理对患者结局的影响。

如何让更多罕见肿瘤患者获得全面基因组分析（CGP）和精准治疗机会，是精准肿瘤学面临的重要命题。TCF-001 TRACK研究（NCT04504604）是一项具有范式意义的完全远程、倡导驱动的去中心化精准医学试验，旨在评估CGP联合分子肿瘤委员会（MTB）审阅对罕见癌症患者的临床价值。

该研究整合了组织与液体活检检测，所有结果均由MTB进行专家审阅并提供治疗建议。截至2025年10月，来自美国46个州的230例患者入组，涵盖超过60种罕见肿瘤类型，其中胆管癌占比最高，达35%。

首次组织活检CGP（n=173）结果显示，微卫星高度不稳定（MSI-H）占2%，同源重组修复缺陷（HRD）特征占2%，中位肿瘤突变负荷（TMB）为1.3 mut/Mb（IQR：0.8，3.6；5例患者≥10 mut/Mb）。液体活检（n=57）检测中，28%的患者ctDNA肿瘤分数（TF）≥1%；中位血液TMB为1.3（IQR：0，2.5；1例患者≥10 mut/Mb）。总体而言，95%（219/230）的肿瘤携带≥1个致病性变异；组织活检CGP在96%（172/179）的患者中检出变异，最常见为TP53（35%）、CDKN2A（29%）、CDKN2B（21%）、KRAS（19%）、MTAP（17%）和TERT（14%）。液体活检CGP在85%（192/225）的患者中检出变异，其中肿瘤来源（TD）变异以KRAS（11%）、IDH1（7%）和CDKN2A（6%）为主。TP53（31%）同时包含TD和克隆性造血（CH）变异，而DNMT3A（30%）、ATM（10%）、TET2（10%）和CHEK2（8%）主要为CH变异。在所有肿瘤类型中，9%（20/230）存在FDA批准用于泛癌种治疗的生物标志物。当ctDNA TF≥1% 时，液体活检对组织DNA中检测到的克隆性结构变异和重排的敏感性为85%；当TF <1% 时，敏感性为24%。在33% 的病例中（9/27），通过RNA测序检测到的致病性融合未被DNA检测到。

该研究提示，CGP在几乎所有罕见癌症患者中均检测到了致病性突变，其中9%携带泛癌种生物标志物；RNA测序可提高诊断检出率；液体活检中的CH结果凸显了MTB专家解读的必要性。TRACK作为首个全国性去中心化试验，为实现精准肿瘤学的公平可及提供了可推广的框架。

胃肠道（GI）癌症的精准肿瘤学依赖于识别可靶向基因组改变（TGA）以指导治疗决策。利用循环肿瘤DNA（ctDNA）进行液体活检可实现微创分子分析和连续监测。随着GI癌症靶向治疗的扩展，重复液体活检越来越多地用于检出新出现的变异。然而，既往未检出的TGA的临床相关性仍不明确，尤其是在变异等位基因频率（VAF）较低且难以推断克隆负荷的情况下。

一项基于Guardant Health InfinityAI数据库的回顾性研究，分析了16,435例接受>1次液体活检的GI癌症患者数据。在初次液体活检未检出TGA的群体中，12.6%（2,072例）在后续检测中新检出TGA。在804例具有完整治疗和生存数据的患者中，13.4%接受了匹配靶向治疗。最常见的新获得TGA为PIK3CA突变（62%）、ERBB2突变（11.7%）、BRAF V600E（9.5%）、KRAS G12C（8.6%）、ERBB2扩增（7%）、MSI-H（4.4%）、FGFR融合（3%）和NTRK融合（1.9%）。值得关注的是，新获得TGA通常在低VAF（中位数0.2%；范围0.01% - 41.4%），且低TF时被检出，提示可能存在亚克隆出现。在纳入获得MSI-H状态的患者后，未接受匹配靶向治疗的12个月和60个月（从液体活检检出TGA时起算）rwOS分别为67%和25%，接受匹配靶向治疗的分别为78%和44%（p<10-4）；排除MSI-H患者后，接受匹配靶向治疗的12个月和60个月rwOS分别为82%和34%（p=0.00025）。胆管癌患者的匹配靶向治疗率达14.2%，位居前列。

该研究提示，重复液体活检能在部分基线未检出TGA的GI癌症患者中检出新获得TGA，且并非罕见事件；即便是低VAF的亚克隆变异，针对新获得TGA接受匹配靶向治疗与rwOS改善相关，支持在后线治疗决策中采用连续液体活检。仍需进一步研究以评估按TGA类型、治疗方案、克隆性及GI癌症类型分层的临床结局。