顶刊精要｜Per E. Lønning教授：ER阳性、BRCA1缺陷型乳腺癌：BRCA1表观突变肿瘤——解开谜题的关键“拼图”

Cancer Clinic, Haukeland University Hospital

引言

“雌激素受体阳性（ER+）”的定义随着时间的推移而发展。Craig Allred研究小组在1999年发表的开创性论文中表明，低至1%的肿瘤细胞呈ER染色阳性即可预测他莫昔芬辅助治疗的疗效，从而将“ER+”的判读阈值下调至1%。ER低表达（1%-9%）乳腺癌仅占所有散发性乳腺癌病例的2%-3%，但其生物学特征值得关注。这类ER低表达肿瘤的基因表达谱与TNBC类似，约50%具有PAM50分子分型的基底样特征。相比之下，ER高表达（≥10%）且 BRCA1 野生型的肿瘤中，基底样特征仅占2%-5%。

在 BRCA1 gPVs携带者中，ER+乳腺癌多为Luminal B型，这与散发性ER+乳腺癌中Luminal A与Luminal B比例相近的特点不同。此外，BRCA1 gPVs携带者的ER+肿瘤中，Oncotype DX高复发评分（RS≥30）的比例更高。尽管大多数分析 BRCA1 gPVs携带者ER表达情况的研究并未报告基因表达谱，但 BRCA1 gPVs在低水平ER+肿瘤与TNBC中的检出率相似这一发现，提示 BRCA1 gPVs携带者中低水平ER肿瘤存在富集现象。这可能与 BRCA1 缺陷的普遍特性有关；因此，在近期一项针对原发性乳腺癌的研究中，我们发现10例携带 BRCA1 表观突变的ER+肿瘤中有4例的ER表达水平为1%-9%。

内分泌（雌激素和/或孕激素）刺激对散发性乳腺癌风险的影响已得到充分证实。过去几十年中，无论是在绝经前还是绝经后女性中，ER+乳腺癌的发病率都有所上升，而HER2+乳腺癌和TNBC的发病率则没有增加或仅有轻微增加，这些发现表明当代内源性因素或外源性内分泌干扰物发生了变化。与 BRCA1/2 gPVs作为致癌过程的早期启动因子不同，内分泌效应可能在这一过程中较晚发挥作用，例如通过促进亚临床肿瘤的生长，绝经后雌二醇水平升高与乳腺癌风险升高相关的研究结果也印证了这一点。

早期研究报道提示，输卵管卵巢切除术可降低 BRCA1 gPVs携带者的乳腺癌风险，而近年来更大规模的研究发现，这种风险降低仅限于 BRCA2 gPVs携带者，仅部分研究报告了乳腺癌死亡率略有下降。此外，他莫昔芬治疗已被证实可降低 BRCA1 gPVs携带者患对侧乳腺癌的风险。 BRCA1 gPVs携带者中ER+乳腺癌的发病率随年龄增长而升高，这一发现与散发性乳腺癌女性患者的观察结果一致。这表明雌激素刺激在肿瘤演进中起着积极的驱动作用，从而引发了这样一个问题：这些肿瘤中是否有一些可能是散发性的，独立于 BRCA1 缺陷而演进的？同样，并非所有ER+原发性乳腺癌都对内分泌治疗有反应，表明存在非功能性雌激素信号通路，这与在某些肿瘤中ER表达是“过客事件”、并非在所有ER+乳腺癌中都作为驱动分子特征的观点一致。

在 BRCA1 gPVs相关的ER+肿瘤中，同源重组修复缺陷（HRD）特征存在但比例有限。研究发现，这类肿瘤大多数为Luminal B型，提示其演进过程与 BRCA1 野生型的散发性ER+肿瘤存在差异。这强调了需要系统性地研究 BRCA1 gPVs携带者中发生ER+肿瘤的 BRCA1 杂合性缺失（LOH）以及HRD特征等参数，以了解其演进过程。为研究 BRCA1 功能丧失在ER+肿瘤中的作用，可采用结构性 BRCA1 表观突变作为替代策略。BRCA1 表观突变占TNBC和ER低表达肿瘤的20%-30%，超过gPVs的贡献。目前的研究已证实，低水平嵌合表观突变与发生TNBC和高级别浆液性卵巢癌（HGSOC）的风险显著升高相关，且为产前起源（在5%-10%的新生女婴中存在）。在TNBC和ER低表达肿瘤中，约三分之二的患者其外周血和正常乳腺组织中存在低水平嵌合表观突变。此外，在可记录表观突变等位基因归属的患者中，肿瘤和正常组织DNA中的表观突变位于同一等位基因上，证实了其结构性起源及在肿瘤中的克隆性扩增。总体而言，20%-30%的TNBC和ER低表达乳腺癌似乎是由具有结构性 BRCA1 表观突变的细胞发展而来，其数量超过了通过 BRCA1 gPVs发生的肿瘤比例。

携带 BRCA1 表观突变与携带 BRCA1 gPVs的TNBC，其生物学特征和表型相似。近期的研究表明，BRCA1 表观突变与 BRCA1 gPVs的TNBC在基因表达谱方面存在高度相似性。研究者发现，6例ER低表达（1%-9%）的肿瘤中，有4例（67%）同时存在 BRCA1 结构性表观突变，并伴有基底样或正常样PAM50特征。相比之下，在221例ER+（>10%）的HER2-乳腺癌中，有6例存在克隆性 BRCA1 表观突变，其中3例同时存在等位基因特异性外周血 BRCA1 表观突变，提示其具有结构性起源，并发生克隆扩增。肿瘤与外周血 BRCA1 表观突变之间的关联具有统计学显著性（p<0.01）。3例携带外周血 BRCA1 表观突变的ER+肿瘤中，2例呈现基底样基因表达特征，第3例为Luminal A型。3例外周血 BRCA1 表观突变阴性的 BRCA1 突变型ER>10%的肿瘤中，1例呈现基底样基因表达特征，2例为Luminal B型。综上所述，与 BRCA1 突变型和 BRCA1 表观突变型TNBC之间的相似性类似，这6例ER+ BRCA1 表观突变型肿瘤的基因表达谱，总体上与 BRCA1 gPVs携带者中ER+ BRCA1 突变型肿瘤的基因表达谱相似。

现阶段，比较携带 BRCA1 表观突变与携带 BRCA1 gPVs的TNBC和HGSOC患者对铂类化疗和PARP抑制剂反应的研究结果存在分歧。尽管 BRCA1 突变与表观突变对乳腺癌生物学的影响方面表现出惊人的相似性，但两者在健康组织中的分布模式存在显著差异。与存在于受影响个体所有细胞中的 BRCA1 gPVs不同，结构性 BRCA1 表观突变通常呈现低水平嵌合分布，这反映在极低的变异等位基因频率（VEF）上，通常低于1%。在19例外周血中存在低水平嵌合 BRCA1 表观突变的TNBC或ER低表达乳腺癌患者中，有14例患者的肿瘤中存在同一等位基因上克隆性扩增的 BRCA1 表观突变，这一事实表明表观突变在肿瘤演进过程中发挥着重要作用。换言之，在一个正常组织中携带低水平嵌合结构性表观突变的个体中，如果检测到完全克隆性 BRCA1 甲基化，则极有可能是由一个表观突变的细胞发展而来的，这与 BRCA1 失活在肿瘤发生过程中起关键作用的观点是一致的。因此，这将携带 BRCA1 表观突变与携带 BRCA1 gPVs的肿瘤区分开来：对于具有低VEF结构性 BRCA1 表观突变（反映<1%的正常细胞受累）且肿瘤携带克隆性 BRCA1 表观突变的女性，这表明表观突变的正常细胞在肿瘤形成过程中发生了克隆扩增。相比之下，gPVs影响所有正常细胞，克隆扩增难以大规模追踪；因此，不能排除由gPVs引起的 BRCA1 缺陷的“过客作用”。这使得携带表观突变的个体和肿瘤成为明确 BRCA1 缺陷在ER+乳腺癌中作用的独特工具，因为可以从那些没有这种关系的病例中区分出结构性表观突变细胞发生克隆扩增的病例。

作者提出了7个具体的研究方向：

1、系统比较ER+（≥10%）肿瘤（伴/不伴结构性表观突变、BRCA1 gPVs相关、体细胞 BRCA1 突变、BRCA1 野生型），研究正常细胞中 BRCA1 表观突变与其在肿瘤中克隆扩增的关联。

2、在 BRCA1/2 野生型个体中，系统分析ER低表达（1%-9%）和TNBC的 BRCA1 表观突变状态，并比较其与 BRCA1 gPVs肿瘤及野生型肿瘤的生物学差异。

3、建议对患有两次或以上乳腺癌（包括首诊为ER阴性和首诊为ER+的患者）的女性，检测其正常组织中的 BRCA1 表观突变状态。

4、分析 BRCA1 gPVs和表观突变相关Luminal B型乳腺癌的基因表达谱，并与携带 BRCA1 gPVs或结构性表观突变的个体中的Luminal B型肿瘤进行比较。这类 BRCA1 缺陷型肿瘤可能构成独特的Luminal B亚群，通过聚类分析可能揭示其HRD特征。

5、新生儿与成年女性中 BRCA1 表观突变检出率相近，但随年龄增长是否会下降尚不确定。此外，个例显示PARP抑制剂耐药与 BRCA1 甲基化缺失相关。因此，需对正常和肿瘤组织进行纵向研究，以确定 BRCA1 表观突变的持续存在情况。

6、需开发更灵敏的工具，以评估结构性表观突变对癌症风险的实际贡献，并应用于多种正常组织（包括血液及癌旁正常组织等）。

7、BRCA1 表观突变在一定程度上可预测TNBC和HGSOC对PARP抑制剂的疗效，但关于 BRCA1 gPVs携带者中治疗反应与ER状态关联的数据较为有限。需更多研究来确定针对这些肿瘤的最佳治疗策略，包括评估PARP抑制剂治疗的潜在益处。