dMMR/MSI肿瘤患者接受纳武利尤单抗治疗后预测疗效的是先天免疫状态

DNA错配修复系统在维持基因组稳定性及应对DNA损伤中具有关键作用，它能够识别并修复DNA复制和重组过程中产生的错误。MLH1、PMS2、MSH2和MSH6这四个主要错配修复基因中的胚系或获得性改变，会导致错配修复缺陷，继而在重复DNA序列即微卫星区域中积累大量插入和缺失，形成微卫星不稳定。与错配修复完整的肿瘤相比，dMMR/MSI肿瘤的突变数可高出10至100倍，因此可产生大量由体细胞突变形成的新抗原。当前主流观点认为，正是这种高新抗原负荷解释了dMMR/MSI肿瘤在新辅助和转移性阶段对免疫检查点阻断的敏感性。dMMR/MSI约见于全部新诊断癌症的2%至4%，并不限于林奇综合征相关的子宫内膜癌和胃肠道癌。既往研究显示，纳武利尤单抗和帕博利珠单抗等PD-1抑制剂对不同瘤种的dMMR/MSI肿瘤均有活性，在标准治疗失败的转移性结直肠癌和非结直肠癌中，客观缓解率分别约为31%和34%。基于这些结果，FDA和EMA均已批准帕博利珠单抗用于多种dMMR/MSI肿瘤，但在欧洲，对于标准治疗失败的dMMR/MSI肿瘤，尚无肿瘤无关的PD-1抑制剂统一适应证。

荷兰DRUP研究是一项持续进行中的精准肿瘤学试验，面向标准治疗方案耗尽的晚期或转移性癌症患者，根据肿瘤分子特征给予已获批但超说明书使用的靶向药物或免疫治疗。研究既可按“肿瘤类型+分子改变”分层，也可按“分子改变”进行篮子式纳入，并采用类似Simon两阶段设计监测疗效信号。若前8例患者中无任何临床获益，则该队列关闭；若至少1例获益，则继续纳入16例。若临床获益率达到30%及以上，则可进入更大规模的第三阶段验证。此前，纳武利尤单抗用于dMMR/MSI肿瘤的第二阶段篮子队列已显示67%的临床获益率，因此本研究开展第三阶段扩展，以确认其疗效和安全性，并结合全基因组测序和RNA测序探索潜在的疗效与耐药生物标志物。

入组对象为既往治疗后进展的晚期或转移性实体瘤成人患者。头颈癌、黑色素瘤和非小细胞肺癌患者未纳入，因为在研究开展时这些肿瘤已有注册的免疫检查点阻断治疗。患者来自荷兰35家医院。分子检测方面，可通过PCR、二代测序或全基因组测序证实MSI，或通过免疫组化证实至少一种错配修复蛋白缺失。患者需具备可测量病灶、可接受的器官功能及体能状态。所有患者接受静脉纳武利尤单抗治疗：前8周每2周240 mg，此后每4周480 mg，直至疾病进展或出现无法控制的毒性。影像学评估每8周进行一次。主要终点为临床获益，即确认的完全缓解、部分缓解，或稳定至少16周；次要终点为无进展生存和总生存。研究原计划需纳入129例可评价患者，以90%的把握度验证第二阶段观察到的临床获益率。

2019年9月至2022年3月，共有203例dMMR/MSI肿瘤患者被提交筛选，其中2例被主管医生撤回，23例被研究团队拒绝，36例在分配治疗后退出，反映出这是一组治疗线数较多、病情较重的人群。最终142例患者启动治疗，涵盖16种肿瘤类型，其中结直肠癌占49%，既往系统治疗中位线数为1线。130例患者可用于主要终点评估。截止2022年8月22日，80例患者获得至少16周的临床获益，临床获益率为62%，其中58例达到确认的客观缓解，客观缓解率为45%。虽然在统计学上未能以95%置信区间正式拒绝预设的53%零假设，但研究者认为，从临床角度看，这一结果仍具有明确意义。基线特征总体上在获益组与未获益组之间相似，唯一明显差异是获益患者的基线淋巴细胞水平更低。中位随访14.5个月时，中位缓解持续时间尚未达到，中位无进展生存期为18个月，中位总生存期尚未达到。130例可评价患者中，数据截止时仍有51例持续治疗。对于获得临床获益的患者，部分人在治疗1年后中断给药，另一些则因疾病进展停药。

安全性方面，在142例开始治疗的患者中，有28例发生至少可能与治疗相关的3级及以上不良事件，共计51起。绝大多数为3级事件，无4级事件。出现2例5级事件，其中1例为与治疗无关的直肠出血死亡，另1例为可能与治疗相关的结肠炎和脱水，并合并与治疗无关的新冠感染。共有6例患者因不良事件停药，其中4例与免疫相关，包括结肠炎、关节炎和血清脂肪酶升高。值得注意的是，其中2例在停药后仍发展为完全缓解，提示此类治疗可诱导持久免疫效应。总体不良反应谱与既往纳武利尤单抗报道相符。

为探索疗效和耐药机制，研究者进一步整合DRUP中所有接受PD-(L)1阻断治疗的194例可评价dMMR/MSI患者，对治疗前活检样本进行全基因组和转录组分析。174例成功获取新鲜冷冻肿瘤活检，116例具备足够材料和纯度用于全基因组测序，97例可进行RNA测序。值得注意的是，116例中有13例在常规诊断中被判定为dMMR/MSI，但全基因组测序却将其归类为微卫星稳定型，且其中85%未获得临床获益，提示更精确的分子诊断可能十分重要。最初分析显示，新抗原相关指标在获益患者中似乎更高；但在仅保留全基因组测序证实的MSI患者后，这种差异消失了。无论是TMB、肿瘤突变负荷、MSI评分、插入缺失数、亚克隆负荷还是非整倍体程度，均不能区分有无临床获益的患者。研究者还发现，67%的样本存在至少一种遗传性免疫逃逸改变，而在校正淋巴结活检状态和TMB后，仅B2M缺失与临床获益显著相关。这些结果与“新抗原特异性CD8+T细胞反应是MSI肿瘤免疫治疗效果的主要决定因素”这一传统观点并不一致。

转录组分析则呈现出截然不同的图景。在84例经全基因组证实为MSI且有RNA测序数据的患者中，获得临床获益者显著高表达多种细胞毒性分子，尤其是granulysin；但这种变化并未伴随典型CD8+或CD4+T细胞标志物的同步升高。相反，除经典HLA I类和II类分子外，多种非经典HLA分子在获益者中明显上调，尤其是HLA-E、HLA-F和HLA-G，这些都是先天免疫反应中的关键配体。同时，编码NKG2D的激活性先天免疫受体KLRK1及其配体MICA、MICB、RAET1L和ULBP2也在获益患者中显著上调。此外，多种调控先天和适应性免疫的butyrophilin家族分子也呈高表达。相比之下，NK细胞、中性粒细胞、巨噬细胞、树突细胞和肥大细胞浸润标志物并未与临床获益相关。研究者进一步将该队列与132例接受免疫检查点阻断治疗的转移性皮肤黑色素瘤患者进行比较。结果显示，黑色素瘤中疗效主要与CD8+T细胞浸润、CXCL9、CXCL13、B2M以及IFNγ信号相关；而MSI肿瘤则更明显地与非经典HLA、NKG2D/NKG2D配体、butyrophilins等先天免疫受体/配体表达相关。也就是说，MSI肿瘤与黑色素瘤在免疫治疗应答的生物学基础上并不相同。

在免疫检查点分子层面，耐药MSI肿瘤中抑制性检查点VTCN1（编码B7H4）显著上调，而这一现象在黑色素瘤中并未观察到。另一个可能与耐药相关的负性调节因子是KLRG1。与此同时，CD274、VSIR和CTLA4在获益患者中更高表达，而TNFRSF9、IL2RB、TNFRSF4和ICOS等刺激性检查点分子也在获益组上调。研究者据此提出，在晚期MSI实体瘤中，免疫检查点阻断疗效的决定因素并非主要来自经典的新抗原驱动适应性T细胞反应，而更大程度上由先天免疫受体及其配体的表达所主导。研究还认为，全基因组测序有望作为常规dMMR/MSI诊断的补充，以更准确地识别真正可能从免疫治疗获益的患者。

总之，本研究进一步证明，纳武利尤单抗对既往治疗后的晚期dMMR/MSI实体瘤具有持久且良好的抗肿瘤活性和可接受的安全性；更重要的是，它提示MSI肿瘤的免疫治疗生物标志物应强调肿瘤特异的免疫背景，而不能简单套用其他瘤种、尤其是黑色素瘤中以适应性免疫为中心的模式。