环球编译｜Jeffrey A. Bogart教授：跨越20年，肺癌放疗管理的演进与突破

过去二十年，影像、放疗技术和系统治疗的飞速发展，彻底改变了非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）的治疗格局。2026年4月，国际肺癌研究协会（IASLC）官方期刊Journal of Thoracic Oncology（JTO）在创刊二十周年之际发表综述，系统梳理了放疗在当代肺癌管理中的核心作用与演变。【ONCO前沿】特此编译，以飨读者。

1. 早期NSCLC

立体定向放疗（SBRT） vs 常规分割放疗

在21世纪初，不适宜手术的早期NSCLC患者通常接受为期6周的每日常规放疗。该方案不仅治愈率有限，且由于常规放疗所需的大照射野增加了肺部副作用的发生率，导致伴有严重心肺合并症的患者面临过高的治疗风险。SBRT的常规整合，在过去20年中显著改变了放疗在恶性肿瘤患者中的应用方式。

• II期RTOG 0236研究：对于不适宜手术的早期（T1-T2、N0）外周型NSCLC（即距中央气道>2 cm的肿瘤）患者，采用3次分割SBRT方案可实现超过90% 的原发肿瘤控制率。

• III期TROG CHISEL研究（n=101）：对于不适宜手术的I期NSCLC，与常规分割放疗相比，SBRT显著改善了局部控制率和总生存期（OS），且未增加毒性反应。

• II期SPACE研究（n=102）：未发现SBRT与常规分割放疗在局部控制率或OS上存在差异，但SBRT与较低的毒性反应和更好的生活质量（QoL）相关。

SBRT现已成为常规治疗手段，具有既定剂量和明确的副作用特征。各项临床试验中的分割方案各不相同，但有证据表明，达到100 Gy的最低生物有效剂量对于接受SBRT治疗的患者实现最佳肿瘤控制至关重要。

SBRT vs 手术

SBRT最初是为不适宜手术的早期NSCLC确立的治疗手段，但小规模Ⅱ期研究显示，在可手术患者中，SBRT也能实现良好的局部肿瘤控制，且毒性可接受。然而，直接比较手术与SBRT的随机试验大多因入组缓慢而提前终止。

• STARS和ROSEL研究的汇总分析：针对可手术T1～2a N0M0患者。SBRT组的3年OS率高于肺叶切除组（95% vs 79%），无复发生存率相似，重度毒性更低。

• 部分回顾性研究提示手术的长期总生存更优，但这些比较受到选择偏倚以及高危定义和局部控制标准不统一的限制。

• IELCART大型前瞻性筛查队列：SBRT与手术的结局相似。

STABLE-MATES和VALOR随机试验正在进行，有望进一步明确SBRT相对于手术在早期可手术NSCLC中的角色。

免疫联合SBRT

早期NSCLC 接受SBRT后的复发模式表明存在显著的区域复发和远处转移风险。但与手术患者不同，SBRT治疗人群目前尚缺乏指导系统治疗的可靠数据。

• 一项II期研究：在SBRT基础上加用纳武利尤单抗可能是安全且有效的。

• SWOG/RTOG 1914研究：SBRT序贯阿替利珠单抗反而增加局部复发率，OS更差。

• KEYNOTE-867研究中期分析：同步及辅助帕博利珠单抗方案毒性更高，导致该试验提前终止。

上述研究均提示，在考虑对该人群实施同步免疫检查点抑制剂（ICI）时应持审慎态度。未来仍需进一步研究阐明SBRT与ICI之间的生物学相互作用，并优化治疗顺序。

2. 局部晚期NSCLC

放疗技术、剂量的优化

RTOG 9410研究确立了同步放化疗（CRT）作为局部晚期NSCLC的标准治疗，但5年OS仅约16%。首次复发模式显示，30%为照射野内复发，且远处转移率较高。为延长化疗持续时间来增强全身控制，开展了辅助或诱导治疗试验，但这些试验在增加毒性的同时并未带来临床获益。大约同一时期，三维适形放疗（3D-CRT）的引入推动了多项常规分割放疗剂量递增的单臂试验。

• III期RTOG 0617研究：将放疗剂量从60 Gy提升至74 Gy。但高剂量组的 OS 反而更差。多变量分析显示，与 OS 改善相关的因素包括标准放疗剂量、较小的计划靶体积和较低的心脏 V5。后续分析进一步探索了心脏放疗剂量与生存的关系，并提示免疫细胞的有效剂量与更差的 OS 和局部无进展生存期（PFS）显著相关。

在技术进步的推动下，对高于常规分割的单次剂量放疗方案的探索也得以开展。

• PET-Boost研究：采用24次分割的剂量递增放疗，并随机分组照射整个原发肿瘤或FDG-PET定义的亚体积，两组治疗相关毒性（包括致死性肺出血和食管瘘）均较高。

• RTOG 1106研究：根据代谢性肿瘤反应调节放疗强度，但结果尚不足以支持进一步研究。

• 一项针对不适合化疗的II期随机试验：对比常规分割，大分割影像引导放疗（IGRT，60 Gy/15次）亦未能改善结局。

• II期START-NEW-ERA 研究：采用5次分割容积旋转调强放疗（VMAT）方案，原发肿瘤中位剂量45 Gy，区域淋巴结40 Gy。5年OS约为46%，且无治疗相关≥3级毒性。

• 一项针对LA-NSCLC放化疗的早期随机研究；质子治疗降低了心脏剂量，但与IMRT相比并未改善OS或肿瘤控制。

• III期NRG Oncology RTOG 1308研究：比较了光子和质子放化疗，近期已完成入组。该试验允许剂量递增至70 Gy，将OS、心脏毒性和淋巴细胞减少作为共同主要终点。即将公布的结果有望阐明心脏剂量学和免疫细胞有效剂量对生存结局的影响。

整合系统治疗

• PACIFIC 研究：确立了度伐利尤单抗辅助治疗作为同步放化疗后无疾病进展患者的新标准治疗，PFS 和 OS 均显著更优。事后分析提示，PD-L1 表达低于 1% 的肿瘤可能缺乏获益。

• PACIFIC-2研究：加用同步度伐利尤单抗并未改善结局，与仅接受同步放化疗的患者相比，PFS 和 OS 相似，提示免疫治疗的给药时机似乎至关重要。

• ECOG-ACRIN EA5181 研究：度伐利尤单抗+CRT，序贯度伐利尤单抗巩固治疗 vs CRT序贯度伐利尤单抗巩固治疗。尽管同步度伐利尤单抗再次未能带来 OS 改善，但两组结局均十分出色（ 41.5 个月vs 39.4 个月）。

LA-NSCLC的最佳治疗顺序仍不明确。序贯或同步ICI与放疗联合的早期结局似乎前景可期，但确认性试验有待开展。多项研究整合了大分割放疗方案，但在SBRT和ICI联合试验中观察到意外毒性的背景下，确定最佳放疗免疫联合方案将需要仔细评估。

携带 EGFR 突变或 ALK 基因重排的肿瘤患者似乎不能从辅助 ICI 中获益，但使用靶向药物的研究正趋于成熟。

• LAURA 研究：对于同步放化疗后无进展的 EGFR突变患者，与安慰剂相比，辅助奥希替尼显著改善了 PFS。

• ALINA 研究：辅助阿来替尼显著改善了手术切除的 ALK 阳性疾病患者的 2 年无病生存期（DFS），同时也降低了随后出现中枢神经系统转移的概率。

术后放疗（PORT）

• 1997年发表的PORT荟萃分析：PORT降低了早期NSCLC的OS，但对N2病变的影响尚不确定。

• ANITA研究的一项二次分析：在接受辅助化疗的患者中，PORT可能改善N2病变的OS，从而推动了现代PORT试验的开展。

• III期Lung ART研究（n=501，完全切除IIIA N2）：PORT组纵隔复发减少，但未转化为DFS或OS获益。PORT组心肺毒性导致更多死亡（16% vs 2%）。

• Alliance A082402研究：正在评估IMRT精准PORT能否在限制心肺毒性的同时改善DFS。

3. 转移性病灶

寡转移疾病（OMD）

OMD这一概念由Hellman在20世纪90年代中期推广，是一种生物学上的独特状态，通过使用转移灶定向治疗（MDT）可能实现持久的疾病控制。

• 一项随机II期研究：诱导系统治疗后对残留转移灶进行巩固治疗可带来PFS和OS改善。

• NRG-LU00282研究：90% 患者接受ICI治疗。MDT组增加了毒性，但未改善PFS。

• CURB研究：SBRT可改善NSCLC寡进展亚组患者的PFS。探索性分析提示，SBRT降低了肺癌患者的ctDNA。正在进行的确证性III期CURB-2试验仅纳入寡进展性NSCLC。

EGFR突变寡转移

• SINDAS研究：第一代TKI联合局部治疗改善了EGFR突变同时性寡转移患者的PFS和OS。

• NORTHSTAR研究：奥希替尼治疗后无疾病进展的患者，对所有病灶进行放疗改善了PFS，且PFS获益还扩展至多发转移性疾病的情况。

• NROG China-002研究：一线EGFR抑制剂联合胸部放疗改善了PFS和OS。

脑转移

出于对全脑放疗（WBRT）毒性的担忧，加之立体定向放射外科（SRS）技术的普及，SRS已成为主要治疗手段，其可处理的病灶数量阈值不断提高。随着对现代靶向药物颅内疗效认识的不断加深，治疗模式将得到进一步完善，对经过筛选的患者，在系统治疗下进行密切监测亦是一种可选策略。

总结与展望

在过去的二十年里，局限性NSCLC患者的预后显著改善。SBRT已成为早期、不适宜手术NSCLC普遍可及的根治性选择，并在OMD中发挥着日益重要的作用。同步放化疗仍是III期疾病治疗的基石，IGRT和IMRT等技术的普及大幅提升了治疗结局。传统III期试验难以评估技术进步的临床影响，因此需借助创新、务实的方法学，并改革试验设计以扩大入组。

CT和MRI引导的自适应放疗（ART）可缩小靶区体积外放边界、强化剂量限制依从性MRI引导对中央型肿瘤的界面显示尤具优势；每日在床计划修改能提高准确性与正常组织保护，但尚需更多数据明确最佳获益场景，AI虽有助于减轻成本与工作流程负担，实时ART应用仍受限。这些技术也为重新探讨放疗剂量递增或新型放疗方案提供可能。

ICI已重塑局部晚期NSCLC的治疗格局，但最佳治疗顺序和患者选择标准仍有待明确。多项试验正在评估同步或序贯联合方案，与此同时，先进放疗技术的整合对维持治疗的可行性、优化治疗比，和最大程度降低毒性至关重要。

个体化治疗需深入理解调控疗效与毒性的生物和临床因素，PD-L1等生物标志物已用于指导全身治疗；放射敏感性指数等基因组工具正在研究；整合影像组学、剂量组学和病理组学等多组学方法有望细化风险分层。ctDNA监测可有效预测复发，可能为局部治疗强度个体化决策提供信息，并帮助识别能从N2病变术后放疗或寡转移灶局部治疗中获益的患者。

部分LS-SCLC放化疗试验

部分LS-SCLC免疫随机试验