MTAP缺失开启了NSCLC合成致死研究的新视角

9p21.3基因组区域的纯合性缺失，即9p21缺失，涵盖多个基因，包括CDKN2A/B和甲硫腺苷磷酸化酶（MTAP），约见于15%的人类肿瘤。MTAP缺失在非小细胞肺癌中的发生率据报道约为13%，而通过免疫组化检测到的MTAP低表达与肺腺癌较差的预后相关。MTAP是蛋氨酸补救途径中的关键酶，负责催化多胺合成副产物5′-甲基硫代腺苷（MTA）裂解为腺嘌呤和5-甲基硫核糖-1-磷酸，后者最终可再生蛋氨酸。MTAP缺失后，肿瘤细胞内MTA会发生积聚，并作为甲基转移酶的竞争性抑制剂发挥作用，其中包括精氨酸甲基转移酶PRMT5。由9p21缺失导致的蛋氨酸补救通路紊乱，会进一步引发一系列下游代谢脆弱性。在细胞内MTA浓度升高的环境中，新型治疗药物如MTA协同型PRMT5抑制剂和甲硫氨酸腺苷转移酶2α（MAT2A）抑制剂，能够通过进一步选择性抑制PRMT5活性而诱导合成致死，这也使MTAP缺失重新成为研究热点。因此，当前有两个关键问题亟待回答：第一，应当如何最佳地识别MTAP缺失；第二，针对MTAP缺失的合成致死策略，应当如何整合进胸部肿瘤，尤其是非小细胞肺癌，日益异质化和个体化的治疗格局之中。

MTAP纯合性缺失可通过多种方法检测，包括免疫组化、二代测序以及荧光原位杂交。免疫组化在间皮瘤诊断中已验证其对MTAP表达缺失的判断价值，并逐渐常规化应用。该方法对MTAP纯合性缺失具有较高特异性，对保留表达也有可靠识别能力，但在活检和细胞学样本处理中，其准确性可能受到前处理因素影响。基于二代测序的MTAP检测则面临不同挑战，例如许多小型NGS panel并未覆盖MTAP基因，且拷贝数变异分析在扩增和缺失的标准化阈值方面仍存在困难。荧光原位杂交被认为是检测9p21/CDKN2A缺失的标准方法之一，但其成本较高，对技术和经验要求也较高。因此，如何建立MTAP缺失的标准化诊断流程仍是现实难题。理想的策略应兼具高敏感性和高特异性，同时具有广泛可及性、节省组织、成本低廉等特点，并且能够融入非小细胞肺癌现有的生物标志物检测流程。未来MTAP免疫组化很可能会像PD-L1及其他免疫组化标志物一样，成为NSCLC预测性免疫组化检测方案的一部分，用于支持NGS结果并提示需要进一步检测的结果不一致病例。

不过，针对MTAP缺失的NSCLC，何时用药、用于哪些患者、如何最佳使用这些新药，目前仍不清楚。尽管已有多项研究报道不同肿瘤类型乃至NSCLC中MTAP缺失的频率，但其临床基因组学相关特征，特别是在存在驱动基因改变的肺癌患者中，过去一直缺乏清晰认识。Ross等人的研究为NSCLC中的MTAP缺失，尤其是合并可靶向基因改变的病例，提供了新的认识。在纪念斯隆-凯特琳癌症中心4926例接受MSK-IMPACT检测的患者中，10%存在MTAP缺失。鉴于CDKN2A位于MTAP相邻的9p21区域，71%的CDKN2A缺失肿瘤同时伴有MTAP缺失，这提示在许多常规NGS平台均可检测的CDKN2A缺失，或可作为MTAP缺失的合理但并不完全的替代指标，或称“预筛查”标志。Ross等人的结果与其他使用NGS评估MTAP状态的研究大体一致，包括Foundation Medicine研究中13%的发生率，以及Dana-Farber近期整理数据中11.9%的发生率。相较之下，作者团队采用免疫组化评估MTAP状态时，发现MTAP缺失比例高达18%，提示相当一部分MTAP缺失可能被NGS漏检。

Ross等人的基因组富集分析还发现，MTAP缺失肿瘤中EGFR突变和TERT扩增的发生率显著高于MTAP野生型，而KRAS和RB1突变则更多见于野生型病例。MTAP缺失肿瘤中EGFR突变比例更高，这一点也与近期其他分析结果一致。更值得注意的是，在IV期MTAP缺失NSCLC中，83%的患者合并致癌驱动基因改变，其中最常见的是EGFR突变，占48%，其次为KRAS突变，占16%，ALK重排占7%。作为一种竞争性驱动事件，研究进一步证实MTAP缺失会影响EGFR突变患者的治疗结局：在真实世界临床实践中，MTAP缺失患者奥希替尼停药中位时间显著短于野生型患者，分别为19.0个月和24.9个月，差异具有统计学意义。此外，配对活检分析显示，在68例奥希替尼获得性耐药患者中，有9例即13%出现了CDKN2A/MTAP共缺失，提示这一改变可能参与耐药演化。

近来，针对MTAP缺失的药物开发十分活跃。第一代PRMT5抑制剂包括SAM竞争型和非SAM底物竞争型两类，它们结合PRMT5的SAM结合口袋，并在不区分MTAP状态的实体瘤中开展研究，但尚未显示出对MTAP缺失肿瘤足够强的选择性。第二代MTA协同型PRMT5抑制剂则在开发中展现出更强的针对性，这类药物与PRMT5-MTA复合物的不同位点结合，因此对MTAP缺失肿瘤具有更高选择性和更强效力，其中部分药物在模型系统中还表现出良好的中枢神经系统穿透能力。另一种与PRMT5抑制互补的策略是靶向MAT2A依赖性。MAT2A通常催化蛋氨酸向S-腺苷甲硫氨酸的转化，因此抑制MAT2A会限制PRMT5功能，在MTAP缺失肿瘤中间接产生类似于直接抑制PRMT5的效应。目前已有多种MAT2A变构抑制剂进入开发阶段，且前临床模型中PRMT5抑制剂联合MAT2A抑制剂已显示出显著的合成致死效应。

就临床数据而言，PRMT5或MAT2A抑制在MTAP缺失NSCLC中的疗效证据目前仍然有限。进展较快的MTA协同型PRMT5抑制剂包括AMG-193、BMS-986504/MRTX-1719和TNG-462。在AMG-193的剂量递增研究中，每日一次1200 mg被确定为最大耐受剂量，并用于扩展队列，在所有肿瘤类型的有效剂量水平上，总缓解率为11%，中位缓解持续时间为8.3个月。BMS-986504的剂量递增研究中，每日200至600 mg的剂量正在扩展队列中进一步评估；在NSCLC患者中，已报告29%的总缓解率和10.5个月的中位缓解持续时间，而且在少量不同驱动基因亚群中也观察到令人鼓舞的活性。TNG-462是一种可穿透血脑屏障的MTA协同型PRMT5抑制剂，正在胶质瘤及其他实体瘤中开发，在一项I/II期实体瘤研究中，其有效剂量下总缓解率为27%，中位无进展生存期为6.4个月。与这些结果一致，本文作者还提到一个EGFR突变（19外显子缺失）且伴MTAP缺失的NSCLC病例，对BMS-986504产生了应答。

这些以及其他在研药物，显然首先需要作为单药进行开发。鉴于目前在KRAS突变肿瘤中已观察到一定活性，未来也应探索其与免疫检查点抑制剂及RAS抑制剂的联合治疗。例如，TNG-462联合多等位基因RAS“on”抑制剂RMC-6236（daraxonrasib）的临床试验已经启动。至于如何在其他驱动基因改变背景下开发这些药物，则更为复杂。对于EGFR突变型NSCLC，显然应优先评估与奥希替尼联合，以应对获得性耐药；但考虑到EGFR突变一线治疗格局正在快速变化，这些药物与奥希替尼以及抗体偶联药物能否有效联合，仍有待观察。对于驱动基因阴性的NSCLC，与免疫检查点抑制剂和ADC联合也具有合理性，但新出现的数据提示，染色体9p21区域包括MTAP在内的共缺失，可能通过直接删除编码干扰素γ、I型干扰素基因簇和干扰素ε的免疫调节基因，削弱抗肿瘤免疫反应并导致免疫检查点治疗耐药，因此此类联合策略也并非毫无障碍。

总体而言，Ross等人系统描绘了NSCLC中MTAP纯合性缺失的分布模式。他们的研究进一步证实，9p21缺失，包括MTAP缺失和CDKN2A缺失，在NSCLC中具有较高发生率，并且常常作为并存改变出现在伴有可靶向驱动基因异常的病例中，尤其是EGFR突变型NSCLC。在MTAP/CDKN2A共缺失患者中，奥希替尼无进展生存更短，这一发现尤其值得重视。这些结果提示，有必要对现有不同驱动基因驱动的NSCLC数据集进行系统再分析，不仅要评估MTAP缺失及其基因组协变量的频率，也要明确其对靶向治疗疗效的影响，以及其作为获得性事件出现的频率。后一点尤其具有挑战性，因为既往证据曾提示9p21缺失在多种肿瘤组织学类型中更像是一个早期克隆事件，因此对于将其直接解读为后期耐药机制仍需保持谨慎，尤其是在NGS对MTAP缺失检测存在局限的背景下。总之，针对MTAP的治疗性合成致死领域仍处于起步阶段。随着多种药物及其联合方案持续推进，加之我们对9p21缺失生物学认识仍在不断建立，未来还需要更多努力来精准界定新的靶向策略，从而以更符合肿瘤生物学特征的方式改进现有治疗标准。