散发性及 Lynch 综合征相关微卫星不稳定型结直肠癌中的肿瘤免疫格局与免疫逃逸机制

微卫星不稳定型结直肠癌是一类具有高度突变负荷的结直肠癌亚型，其特征是错配修复系统功能缺陷，通常由 MLH1、MSH2、MSH6 或 PMS2 等基因的致病性改变所致。约 15% 的结直肠癌存在错配修复缺陷，其中约 20% 与遗传性癌症综合征——Lynch 综合征相关，其余则为散发性病例。Lynch 综合征患者携带错配修复基因的胚系杂合突变，肿瘤发生需要第二等位基因在体细胞水平失活；而在散发性微卫星不稳定型结直肠癌中，最常见的机制是 MLH1 启动子双等位基因高甲基化并导致基因表达下调。

微卫星不稳定型结直肠癌的高突变特性导致大量由移码突变产生的新抗原，这些新抗原通过 HLA I 类和 II 类分子呈递于肿瘤细胞表面，使 T 细胞能够识别并攻击肿瘤细胞，从而形成高度免疫原性并诱发强烈的免疫反应。与微卫星稳定型结直肠癌相比，微卫星不稳定型肿瘤通常具有更丰富的 T 细胞浸润，并且这一特征与较好的预后及免疫治疗反应密切相关。因此，错配修复缺陷已被广泛用于指导结直肠癌患者是否适合接受免疫治疗。尽管免疫治疗在部分患者中可产生显著且持久的疗效，尤其是在非转移性微卫星不稳定型结直肠癌中，病理完全缓解率可超过 60%，直肠癌病例甚至接近 100%，但在转移性疾病中，治疗应答率仍仅为 30%–50%，提示存在内在耐药机制。

肿瘤在进展过程中可通过多种方式逃避免疫监视，包括抗原呈递障碍、免疫检查点分子的表达以及免疫抑制性细胞因子和趋化因子的产生。在微卫星不稳定型结直肠癌中，B2M 和 HLA I 类基因的体细胞突变较为常见，同时抗原加工和呈递相关基因的表达也存在上调或下调。此外，与微卫星稳定型肿瘤相比，多种免疫检查点分子在微卫星不稳定型结直肠癌中呈高表达状态。

来源于髓系的先天免疫细胞构成了肿瘤免疫微环境中数量丰富且功能多样的细胞群体。这些细胞在塑造免疫抑制性肿瘤环境中起关键作用，并与不良预后、化疗及免疫检查点抑制剂耐药密切相关。巨噬细胞和中性粒细胞等髓系细胞具有高度可塑性，其促瘤或抗肿瘤作用取决于功能激活和极化状态。在结直肠癌中，与细胞总密度相比，肿瘤相关巨噬细胞的极化状态与肿瘤特异性生存更为相关。既往研究表明，与微卫星稳定型结直肠癌相比，微卫星不稳定型肿瘤中单核细胞、粒细胞及巨噬细胞的浸润程度更高。由于这些肿瘤本身已高度富集 T 细胞，髓系免疫细胞在抑制适应性抗肿瘤免疫方面可能尤为重要。

微卫星不稳定型结直肠癌对免疫治疗反应存在明显异质性，其中一个潜在原因是 Lynch 综合征相关肿瘤与散发性肿瘤之间的生物学差异。由于 Lynch 综合征发病率较低，未区分 Lynch 病例的研究往往更能反映散发性微卫星不稳定型结直肠癌的特征。已有研究显示，与散发性肿瘤相比，Lynch 综合征相关肿瘤的新抗原负荷更高，多项研究报道其 T 细胞浸润程度也更高，尽管部分研究未发现显著差异。值得注意的是，在携带 Lynch 综合征相关胚系突变但尚未发生肿瘤的个体中，针对移码新抗原的 T 细胞反应已可检测到，提示存在类似疫苗效应的免疫预激活状态。然而，关于 Lynch 综合征与散发性微卫星不稳定型结直肠癌之间髓系免疫细胞浸润差异的研究仍然有限。

本研究在既往全基因组测序和 RNA 测序基础上，结合免疫组织化学和多重免疫组织化学方法，系统比较了 Lynch 综合征相关与散发性微卫星不稳定型结直肠癌的 T 细胞和髓系免疫细胞浸润特征，并分析其与临床及基因组特征之间的关系。研究结果显示，与散发性肿瘤相比，Lynch 综合征相关肿瘤具有更高的免疫细胞评分，体现为更丰富的 T 细胞浸润；而散发性肿瘤中促肿瘤性 M2 样巨噬细胞浸润显著增加，并伴随 PDCD1LG2 和 CD40LG 等免疫检查点分子表达上调。在整个微卫星不稳定型结直肠癌队列中，新抗原负荷与较低的肿瘤克隆性相关，而与 T 细胞浸润程度并无直接相关。

进一步分析发现，髓系免疫细胞与肿瘤细胞的空间关系在散发性肿瘤中更为紧密，提示其在肿瘤免疫逃逸和免疫抑制中的潜在作用。尽管 Lynch 综合征相关肿瘤普遍呈现高度 T 细胞浸润，但散发性肿瘤内部仍存在显著异质性，仅约一半病例表现为高度免疫活跃的微环境，其余则伴随较高比例的 M2 样巨噬细胞和免疫抑制性信号。

在抗原呈递相关基因方面，几乎所有微卫星不稳定型结直肠癌均携带 HLA I 类通路相关基因的体细胞突变，其中 B2M、NLRC5 和 HLA-A/B/C 最为常见，但这些突变与免疫细胞评分之间未显示明确相关。Lynch 综合征相关肿瘤中 NLRC5 的插入缺失突变比例更高，而散发性肿瘤中 HLA-A 和 SEC31A 的突变更为常见，但在转录水平上两组肿瘤并无显著差异。

关于新抗原负荷，尽管散发性肿瘤呈现略高趋势，但 Lynch 综合征相关与散发性微卫星不稳定型结直肠癌之间并未观察到显著差异。值得注意的是，新抗原负荷与肿瘤克隆异质性呈正相关，即克隆性较低的肿瘤具有更多亚克隆新抗原，而这些肿瘤几乎均为散发性病例。令人意外的是，新抗原负荷并未与 T 细胞浸润直接相关，这一现象可能与亚克隆新抗原在诱导有效抗肿瘤免疫方面能力有限有关。

综上所述，本研究揭示了散发性与 Lynch 综合征相关微卫星不稳定型结直肠癌在 T细胞和髓系免疫细胞微环境特征及免疫逃逸机制方面的差异。Lynch 综合征相关肿瘤普遍呈现高度 T 细胞浸润，而散发性肿瘤中 M2 样巨噬细胞和 PD-L2 表达更为突出，并且内部存在显著免疫异质性。这些因素可能共同导致微卫星不稳定型结直肠癌患者在免疫治疗中的疗效差异，并为未来靶向免疫微环境的治疗策略提供了潜在方向。