结直肠癌预防：无蒂锯齿状病变检测是关键

在一项针对328416例成人结肠镜检查的回顾性队列研究中，无蒂锯齿状病变检出率（SSLDR）与结肠镜检查后结直肠癌（PCCRC）风险呈显著负相关。

该研究的主要作者、Sutter Health旗下Palo Alto医学基金会消化科专家Edward S. Huang博士在《JAMA Network Open》杂志上报告称，与最低四分位数相比，这类扁平锯齿状结肠息肉检出率最高四分位数的多元风险比为0.69（95% CI，0.50 - 0.94；趋势P值 = 0.01），在统计学上显著低于最低四分位数，这表明SSLDR应该与腺瘤检测率（ADR）一起作为结肠镜检查的质量指标。

该分析还发现，较高的SSLDR与更低的全因死亡率和结直肠癌（CRC）死亡率相关。

Huang博士告诉《Medscape医学新闻》记者：“多年来，我们已知腺瘤检出率与结直肠癌风险降低密切相关。然而，无蒂锯齿状病变是结直肠癌（尤其是结肠近端癌症）一条独特且重要的发病途径，但我们缺乏有力的基于结果的证据，表明检测出更多此类病变确实能减少癌症的发生。”

Huang博士补充道，与常规腺瘤相比，无蒂锯齿状病变（SSLs）的识别一直滞后。“与传统腺瘤相比，SSLs的黏膜特征较为隐匿，这使得它们在结肠镜检查中更难被发现，且历史上更容易被忽视。”此外，病理学标准随时间发生了变化，使得诊断颇具挑战性，许多病变之前被错误归类为增生性息肉。

指南直到最近才开始推荐SSLDR基准，例如最低约为6%的SSLDR。Huang博士说，在这项研究之前，这些建议的证据有限。“将这些指标纳入结肠镜常规质量监测的进展较为缓慢，部分原因是锯齿状病变的诊断存在挑战，且其命名和病理学标准也在不断演变。”

该研究于2000年1月至2021年12月开展，研究人员对50名消化科医生在226695例成年患者中进行的结肠镜检查进行了分析，这些患者在结肠镜检查后6个月内未被诊断为结直肠癌，且无结直肠癌或炎症性肠病史。

患者平均年龄为58.6岁，其中51.7%为女性。在2038816人年的随访中，确定了562例PCCRC病例。随着SSLDR四分位数的升高，绝对PCCRC发病率下降，从最低四分位数的每10000人年3.9例，降至最高四分位数的每10000人年2.4例。这种关联在近端结肠癌中最为显著。

与最低SSLDR四分位数相比，最高SSLDR四分位数还与全因死亡率和结直肠癌相关死亡率降低相关。

Huang博士说：“我们的研究提供了基于结果的验证，表明SSLDR不仅仅是一个数字，它反映了具有临床意义的癌症预防效果。”

未参与该研究但对此发表评论的美国印第安纳大学医学中心Douglas K. Rex教授表示，尽管ADR目前是结肠镜检查质量评估的基石，但“二十年来已经很清楚，腺瘤仅是约75%结直肠癌的前驱病变。其余则源于锯齿状息肉，特别是无蒂锯齿状病变。一些内镜医师的ADR足够，但SSLDR较低，与ADR和SSLDR均较高的内镜医师相比，这些内镜医师的PCCRC发生率更高。”

Rex博士是2024年美国胃肠病学会/美国胃肠内镜学会联合发布《结肠镜质控指标》的第一作者，该建议要求内镜医师同时测量其ADR和SSLDR。“当前研究为这一建议提供了额外的有力支持。”

在其他评论中，麻省总医院布列根医院消化科医生、哈佛医学院医学教授Andrew T. Chan博士也认同较高的SSLDR是一项质量指标，且可能是ADR的有价值补充。

Chan博士告诉《Medscape医学新闻》记者：“这些发现与我的临床经验相符。”他指出，这些形态上往往较为隐匿的病变很容易被忽视。“较高的检出率可能反映了内镜医师识别这些不明显黏膜变化的能力，表明需要更为细致、质量更高的检查。”

作为特定分子亚型结直肠癌（尤其是近端结肠癌）的前驱病变，SSLs需要完全切除以降低PCCRC风险。“此外，较高的SSLDR可能反映了更全面的内镜专业能力，包括识别占其他结直肠癌亚型大多数的常规腺瘤的能力，”Chan博士补充道，“SSLDR不仅可作为锯齿状通路特异性指标，还可作为与各分子亚型PCCRC风险降低相关的更全面质量指标。”

在临床实践方面，Huang博士建议内镜医师不应仅关注腺瘤，还应积极识别并切除SSLs，因为这会影响癌症结局。此外，他们还应：熟悉SSLs的内镜表现（扁平、有黏液帽且特征隐匿），使用高分辨率内镜和增强成像技术，将SSLDR作为内镜质量改进的一部分进行审查，并与病理学家合作确保这些病变的准确分类。

特茅斯学院Geisel医学院的Joseph C. Anderson博士在随附的社论中认同病理学意见的重要性。他提醒说，区分SSLs与增生性息肉可能会增加内镜检查的难度，且SSLs的诊断可能依赖于病理学家的专业知识。内镜医师应与病理学家讨论SSLs的诊断标准。