癌症合并急性冠状动脉综合征患者死亡、出血及缺血性事件的预测：一项模型开发与验证研究

在合并癌症与急性冠状动脉综合征患者的临床管理中，准确评估死亡、出血及缺血性事件风险始终是一项极具挑战性的任务。癌症相关的组织损伤、全身性炎症状态、凝血功能紊乱以及不同肿瘤类型所带来的预后差异，共同导致了死亡风险、出血风险和缺血风险之间复杂而动态的相互作用。随着人口老龄化进程加快以及肿瘤治疗生存率的提高，越来越多既往或当前罹患癌症的患者在随访过程中发生急性冠状动脉综合征，但针对这一人群的循证医学证据仍然十分有限。

既往急性冠状动脉综合征领域中广泛应用的风险评估工具，以及多数关键随机对照试验，在设计阶段即系统性排除了癌症患者。这一现实直接导致现有风险评分体系在癌症合并急性冠状动脉综合征患者中表现欠佳。近年来的研究逐渐表明，这类患者具有不同于一般急性冠状动脉综合征人群的临床表型，其特点包括更明显的虚弱状态、更高的合并症负担、更广泛的冠状动脉病变，同时还叠加了肿瘤相关因素。患者的临床结局不仅取决于传统心血管危险因素，也显著受到肿瘤类型、肿瘤活动状态及肿瘤相关治疗的影响。

尽管及时的心肌血运重建仍然是急性冠状动脉综合征的标准治疗策略，但在癌症患者中，围绕抗血小板和抗凝治疗的选择与持续时间，以及侵入性治疗策略的取舍，均需要更加审慎和个体化的风险权衡。国际指南一致强调，治疗决策应基于对死亡、出血和缺血性事件等多重竞争风险的综合评估，但迄今为止，尚缺乏专门针对癌症合并急性冠状动脉综合征患者的标准化风险分层工具。

在此背景下，本研究旨在开发并外部验证一种具有临床可操作性的风险评分工具，用于预测癌症患者在发生急性冠状动脉综合征后 6 个月内的全因死亡、重大出血事件及缺血性事件风险。研究整合了来自英国、瑞典和瑞士的国家级真实世界数据，构建了覆盖 2004 年至 2023 年的急性冠状动脉综合征队列，总计纳入 1,017,759 名患者，其中 47,236 名患者在急性事件发生前 5 年内被诊断为癌症。

研究采用机器学习方法，通过极端梯度提升算法建立预测模型，并在竞争风险框架下分别针对死亡、出血和缺血性事件进行建模。候选预测变量基于既往文献和临床合理性筛选，在模型开发过程中同时考虑传统心血管危险因素与肿瘤特异性变量。最终模型统一采用 11 项在入院时即可获得的临床变量，包括肿瘤类型、距肿瘤诊断的时间、是否存在转移性疾病、年龄、血红蛋白水平、心率、估算肾小球滤过率、体重指数、Killip 分级、是否发生心脏骤停以及入院前 6 个月内是否有重大出血史。

在英国队列中完成模型开发后，研究团队分别在英格兰中部地区、瑞典国家队列及瑞士独立队列中对模型进行了外部验证。结果显示，癌症合并急性冠状动脉综合征患者在 6 个月内的死亡累积发生率高达 27.8%，重大出血事件为 7.3%，缺血性事件为 16.1%，显著高于无癌症患者。ONCO-ACS 评分在内部验证中，对全因死亡、重大出血和缺血性事件的时间依赖性受试者工作特征曲线下面积分别达到 0.84、0.70 和 0.79，在各外部验证队列中亦表现出稳定且良好的区分度和校准度。

进一步分析显示，该评分体系在不同性别、年龄、种族、急性冠状动脉综合征类型、肿瘤类型以及肿瘤活动状态亚组中均具有一致的预测性能，且在不同时间入组阶段表现稳定。与现有的 GRACE、PRECISE-DAPT 和 PARIS 等评分工具相比，ONCO-ACS 在预测癌症患者相关结局方面展现出显著更优的判别能力和临床净获益。

由于目前尚无针对癌症合并急性冠状动脉综合征患者的既定风险分层体系，研究采用无癌症人群的风险分布作为参考，将癌症患者划分为低、中、高及极高风险组。结果显示，超过一半的患者被归类为高或极高死亡风险，约三分之二的患者存在高或极高出血风险，提示该人群整体风险负担显著。不同风险组之间在 6 个月内死亡、出血及缺血性事件的发生率呈现出清晰且递增的梯度关系。

在联合评估出血与缺血风险后，研究发现约 5% 的患者同时存在高出血风险而缺血风险较低，提示其可能更适合采取保守的抗血栓治疗策略；而另有约 3% 的患者则表现为高缺血风险且出血风险较低，可能从更强化的抗血小板治疗中获益。将 ONCO-ACS 风险评估结果应用于现行指南推荐，提示约 80% 的癌症合并急性冠状动脉综合征患者仍符合侵入性治疗指征，其中多数患者可在风险可控的前提下接受以氯吡格雷为基础的长期双联抗血小板治疗。

综上所述，本研究首次基于大规模多国真实世界数据，开发并验证了一种专门用于癌症合并急性冠状动脉综合征患者的综合风险预测工具。ONCO-ACS 评分能够同时量化死亡、出血和缺血性事件等相互竞争的临床结局风险，为治疗决策提供结构化、量化的参考依据。通过在全面临床评估的基础上引入该工具，有望更好地平衡治疗获益与风险，推动该复杂人群管理策略向更加精准和个体化的方向发展，同时也为未来针对癌症合并急性冠状动脉综合征的随机对照研究设计提供了重要框架支持。