2026 CSCO指南会丨胰腺癌诊疗指南更新亮点

PANOVA-3研究：全球多中心期研究，TTFields+AG的mOS较化疗延长2月，死亡风险下降18%，且不止生存获益，疼痛无恶化生存期、生活质量同向改善。

NAPOLJ-3研究：NALIRIFOX在OS、PFS和ORR均优于AG，后续相同设计的I期研究，在中国人群中取得一致结果。

三联四药：AG+索凡替尼+卡瑞利珠单抗、AG+安罗替尼+派安普利单抗的II期研究在PFS、OS和ORR取得优势，其中AG+索凡替尼+卡瑞利珠单抗注册性III期研究正在开展。

KRAS G12D抑制剂（HRS4642）+AG一线治疗胰腺癌Ib/II期研究效果显著，注册性III期研究正在进行。

KRAS G12D抑制剂（GFH375）后线治疗胰腺癌Ib期研究效果显著，在胰腺癌二线及以上治疗的注册性III期研究正在进行。

• 修改：“微创胰十二指肠切除术”围手术期并发症及手术根治性不劣于开腹手术，由“III级推荐”提升为“II级推荐”。仅严格限定在一定规模胰腺疾病专业机构由经验丰富的外科医生实施。

• 更新注释b：一项前瞻随机对照研究显示，在胰腺疾病专业机构由经验丰富的外科医生实施的腹腔镜胰十二指肠切除术，其术后III-IV级并发症与开腹手术相比无统计学差异（17.0% vs 23.0%，P=0.29）。一项涉及胰腺癌及壶腹周围癌前瞻随机对照研究显示，行腹腔镜胰十二指肠切除术的胰腺癌亚组患者的3年生存率与开腹胰十二指肠切除术相比无统计学差异（51.8% vs 48.9%，P=0.87）。多中心前瞻性随机对照非劣效性研究（DIPLOMA-2）表明，在高容量中心由经验丰富外科医生实施的微创胰十二指肠切除术，其围手术期并发症总体负担（以综合并发症指数评估）不劣于开腹手术，且在肿瘤学根治性指标（如R0切除率及淋巴结清扫数目）方面未显示劣势。然而，其90天死亡率略高（4.7% vs 2.0%），主要与术后胰瘘相关。该手术仅推荐严格限定在具有一定规模胰腺疾病专业机构由经验丰富的外科医生实施，关于其手术适应证及更大样本的远期预后数据仍需进一步探索。

• 更新注释c：微创胰体尾脾切除术包括腹腔镜手术和机器人手术。针对胰体尾癌的微创胰体尾脾切除是安全可行的。LEOPARD研究显示微创胰体尾脾切除术可缩短术后恢复时间，并与降低胃排空延迟和更好的生活质量相关。DIPLOMA随机对照研究显示，针对可切除胰体尾癌患者，微创胰体尾脾切除术在根治率方面不劣于开腹手术；其长期随访结果进一步表明，两组在总体生存和无病生存方面未见显著差异，支持微创手术的肿瘤学安全性。

• 新增：对于胰头部临界可切除胰腺癌，患者可能存在黄疸，对于体能状态良好，可耐受手术治疗的患者，在接受新辅助治疗前，建议行介入治疗（胆管内支架，鼻胆管引流、经皮肝穿刺胆道/胆囊引流等）解除黄疸，I级推荐。

• 新增注释d：胰头或胰腺钩突肿瘤常可导致梗阻性黄疸，应建立有效安全的胆道引流以保障新辅助治疗的顺利实施。优先推荐经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）联合自膨式金属支架（SEMS）进行引流，不推荐使用塑料支架；在ERCP失败、不适用或存在禁忌时，可选择经皮经肝胆道引流（PTCD）或经皮经肝胆囊引流（PTGBD）。在具备经验的中心，经内镜超声引导胆道引流（EUS-BD）可作为替代方案。

新增：对于体能状态良好，切缘阴性的患者，新增“辅助化疗序贯放化疗”，III级推荐。

新增注释d：RTOG 0848研究显示，在辅助治疗阶段加入放化疗（5-FU或卡培他滨同步）未改善全人群总生存（OS），但可延长无病生存（DFS）。亚组分析提示，淋巴结转移阴性患者在辅助化疗后接受序贯放化疗，其OS和DFS较单纯化疗组观察到统计学显著改善（mOS约3.9年，mDFS约2.3年）。鉴于该结果来源于亚组分析，证据级别有限，建议在多学科评估基础上个体化决策。

• 更新注释g：对于全身状况良好的局部晚期胰腺癌，采用常规剂量放疗同步化疗或序贯放化疗可缓解症状和改善患者生存期。高剂量立体定向放疗较常规剂量放疗可提高局部控制率，可延长患者总生存时间。质子和重离子放疗凭借其独特的物理学及生物学优势，在改善局部控制效果及延长患者生存期方面亦表现出获益，放疗方案详见附录6。

附录6：放疗及放疗联合系统治疗方案

(1) 新辅助同步放化疗，放疗靶区：CTV为影像学可见肿瘤，CTV为GTV+肿瘤血管间区域+高危淋巴结区：目前文献报道的处方剂量：36Gy/2.4Gy/15次（参考PREOPANC-2研究）或45-54Gy/1.8-2.0Gy/分次；SBRT常用 35-40Gy/5分次、50Gy/5分次；

(2) 术后辅助放化疗，放疗靶区CTV需包括术后瘤床及沿着大血管走向的高危淋巴引流区，可参考RTOG 0848研究；常规分割处方剂量：45-50.4Gy/25-28f（1.8-2.0Gy/f），高危区域（如R1切缘、银夹标记区）可根据情况加量至54-60Gy；

(3) 局部晚期不可切除胰腺癌同步放化疗，靶区参考新辅助放疗靶区设计，常规放疗处方剂量总量为45-514Gy，每次剂量为1.8-2.0Gy增高剂量至60Gy/30fx，可能改善局部肿瘤控制且耐受性良好，但不改善OS及PFS。SBRT处方剂量可30-50Gy/3-5f（BED10通常 > 60-70Gy，理想>100Gy），BED₁₀ ≥ 60-70Gy时，既能提升局部控制效果，又不会增加毒性反应发生率。在线自适应可减少分次间误差，有利于提高病灶局部剂量，如胃肠道可耐受，推荐接受根治性放疗。

(7) 质子和重离子放疗：有条件的中心可采用质子和重离子放疗。靶区设计可参考新辅助治疗靶区设计原则。质子放疗推荐剂量为67.5GyE/25次；重离子放疗剂量需参考采用何种生物物理模型，如MKM模型52.8-55.2GyE/12次，LEM模型推荐67.5GyE/15次，不同模型剂量之间不可直接参照。可同期联合吉西他滨或氟尿嘧啶类药物，但尚无明确统一结论。