2026 CSCO指南会丨肝细胞癌诊疗指南更新亮点

(1) 完整地切除肿瘤病灶，切缘无残留肿瘤。

(2) 安全性：保留足够有功能的肝组织（具有良好的血供，以及良好的血液回流和胆汁分泌）。

(1) 全身情况评估：通常采用美国东部肿瘤协作组提出的体能状态评分(ECOG PS)法，对患者的全身情况进行初步评估；使用NRS-2002评分表作为营养筛查工具。

(2) 肝脏储备功能评估：采用Child-Pugh评分、白蛋白-胆红素（ALBI）评分、吲哚菁绿（ICG）清除试验或剪切波弹性测定等，评价患者肝脏的储备功能情况和测定肝脏硬度等。术前，血清前白蛋白水平较白蛋白更能反映患者肝脏功能及营养状况^[3]。

(3) 人工智能辅助的术前规划，如深度学习模型可以有助于预测术后肝功能衰竭发生的风险。

(6) 抗病毒治疗：对合并乙肝病毒感染者，强调在围手术期和之后进行正规的抗病毒治疗，推荐采取高效高耐药屏障的核苷酸类似药（替诺福韦、丙酚替诺福韦、艾米替诺福韦、普雷福韦以及恩替卡韦）对于合并丙肝病毒感染者，可以酌情进行直接抗病毒药（DAA）和手术治疗；围手术期全程抗病毒治疗能够显著地降低肝癌复发率，并且有益于改善远期疗效^[5]。

(1) 常规开腹手术、腹腔镜手术和机器人辅助肝切除术均为肝切除的方式。

(2) 解剖性切除与非解剖性切除均为常用的手术技巧。

(3) 肿瘤靠近外周肝段（Couinaud II~VI段）肝脏的小肝癌，可优先考虑采用腹腔镜（含机器人辅助）进行肝切除^[6]。

(4) 对于肝硬化程度较重、肿瘤位置深在和多结节的肿瘤，直径3cm以内的肿瘤，术中消融治疗可以降低手术风险^[7]。

(5) 合并严重门静脉高压（脾功能亢进及食管胃底静脉曲张）时，如果肝功能储备允许，可考虑在肝癌切除的基础上联合行脾脏切除+贲门周围血管离断术或脾脏部分切除^[8]。

(6) 对于合并门静脉肉眼癌栓、肿瘤破裂出血的肝癌患者，不建议行腹腔镜肝切除术。

(7) 术前3D成像可用于肝脏手术术前规划；术中超声检查、术中荧光染色或人工智能增强影像融合技术可以有助于发现微小病灶、标记切除范围和力争获得肿瘤阴性切缘。

(1) 术后1-2个月进行US及造影、CT和/或MR扫描（必须有其中2项）检查，未发现残留肿瘤病灶。

(2) 如果术前血清AFP、PIVKA-II等肿瘤标志物水平增高，则要求在术后2个月内动态观察，进行AFP、PIVKA-II等肿瘤标志物定量检测，其水平应该逐步降至正常范围内（极少数患者的血清AFP降至正常的时间>2个月）^[11]。

(3) 肝癌切除术后监测复发：建议2年内定期监测早期复发，采取术后第1个月时检查，之后每2~3个月复查一次；2年后应定期监测晚期复发，不超过6个月复查一次^[8,12]。监测方法一般是US及造影+血清肿瘤标志物。

肝癌新辅助治疗指对于适合手术切除但具有术后中、高危复发转移风险的肝癌，在术前先进行局部治疗和（或）系统抗肿瘤治疗，以期消灭微小病灶、缩小原发病灶、降低术后复发与转移、延长生存期；但新辅助治疗也存在风险，应严格选择适宜人群，同时根据新辅助治疗的目标选择适宜的治疗方案。

近期CARES-009研究证实，对于适合手术切除但具有术后中、高危复发风险的肝癌患者（Ib-IIIa期），卡瑞利珠单抗联合甲磺酸阿帕替尼在新辅助及术后辅助的序贯使用，能显著提高患者的无事件生存期（42.1个月 vs.19.4个月，HR=0.59，P=0.004），同时安全性可控。

转化治疗指不适合手术切除的肝癌，经过干预后获得根治性手术切除的机会，干预手段包括有功能的FLR转化、肿瘤学转化等。

(1) 经门静脉栓塞（PVT）或门静脉结扎（PVL）主瘤所在的半肝，在余肝代偿性增大后再行切除。临床报道其并发症比较少，但是需要4~6周等待对侧肝组织体积增大；为了减少等待期间发生肿瘤进展的风险，可以考虑联合TACE或HAIC治疗。（2）选择性内放射治疗（SIRT）通过肝动脉将放射性的钇-90微球选择性递送至肿瘤所在肝叶，在实现局部肿瘤控制的同时诱导病灶所在肝叶萎缩及健侧肝叶代偿性增生，从而增加FLR。术前评估和患者的选择非常重要，需要全面考虑肝硬化的程度、患者年龄、短期承受两次手术的能力和肿瘤快速进展等风险^[24]；对于年龄>70岁或肝硬化程度严重者，不建议施行ALPPS手术。此外，可以借助腹腔镜技术或消融技术等减少手术的创伤^[25]。TAE挽救性ALPPS进一步提高了手术切除率。

(3) 局部治疗手段包括TAGE、HAIC、放疗等为初始不可切除肝癌创造手术切除机会，并且能够转化为生存获益。

(4) 系统抗肿瘤治疗在肿瘤学转化中同样具有重要作用。TALENTOP研究显示阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗治疗后转化成功患者，相比持续系统治疗，接受肝切除术序贯阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗维持治疗12个月，可带来具有临床意义的PFS提升并呈现OS获益的趋势。

(1) 合并胆管癌栓且伴有梗阻性黄疸，肝内病灶亦可切除者。

(2) 伴肝门部淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后放疗。

(3) 肝脏周围脏器已侵犯，但是可以一并进行切除者。

对于术中探查不适宜切除的患者：可以考虑行术中其他的局部治疗措施（如消融治疗），或待手术创伤恢复后接受后续抗肿瘤治疗。

（1）对于合并肝癌破裂出血者，由于病情紧急、术前评估无法完善，首选进行TAE/TACE治疗；如果有条件且经过仔细评估可以耐受手术切除者也可考虑手术治疗，可以提供显著的生存获益^[32]。

b 肝癌大体病理形态分型具有指导术后辅助TACE治疗选择的价值，其中浸润型患者需优先考虑术后辅助TACE，可显著延长生存期，采用5-氟尿嘧啶(5-FU)/奥沙利铂/亚叶酸钙(mFOLFOX)方案的HAIC可以降低合并MVI的肝癌患者复发转移率。

f 免疫抑制剂作为HCC术后抗复发辅助治疗：IMbrave050最新数据表明，与主动监测相比，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗方案的PFS优势未随时间持续(HR=0.90,95%CI=0.72~1.12)，且OS时间无改善趋势。

c 在等待肝移植期间，肿瘤可能发生进展，导致失去手术机会或使术后预后变差。因此，在恰当的时间进行局部桥接治疗，有助于降低肿瘤分期控制肿瘤进展，提升预后。

d 部分肿瘤负荷超出肝移植适应证标准的患者可以通过降期治疗将肿瘤负荷缩小而符合适应证范围。降期治疗成功后的惠者，肝移植术后疗效预后优于非肝移植患者。近期的多中心前瞻性研究进一步证实肝癌肝移植术前肿瘤降期的可行性以及降期后对生存的益处，降期治疗这个过程也可以作为一种选择工具来识别具有有利的肿瘤生物学特性的肝移植受者。降期治疗引起肝功能失代偿的风险必须重视。

f ICIs在肝癌肝移植受者术前降期和(或)桥接治疗中的应用，是否会增加术后排斥和移植物损失的风险，有待进一步观察；ICIs用于肝癌肝移植的辅助治疗或术后复发的治疗仍需慎重。

1. CNLC IIb、IIla期肝癌为首选治疗推荐；

2. 预计通过TACE能控制肝内肿瘤生长而获益的CNLC IIIb期肝癌；

3. 可手术或消融治疗，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术、消融治疗的CNLC I a~IIa期肝癌的替代治疗；

4. 巨块型肝癌不能手术切除，肿瘤占全肝脏体积的比例<70%；

5. 门静脉主干未完全阻塞或虽完全阻塞但存在丰富门静脉代偿性侧支血管或通过放置门静脉支架后复通门静脉血流的肝癌；

6. 肿瘤破裂出血或肝动脉-门静脉瘘造成门静脉高压症的肝癌；

7. 存在外科术后复发的中高危因素[肿瘤直径>5cm、肿瘤多发、合并肉眼或镜下血管或胆管癌栓、姑息性手术、术后AFP和（或）PIVKA-II等肿瘤标志物未降至正常范围等]的肝癌术后辅助治疗；

8. 手术切除、肝移植、消融等治疗后复发的肝癌；

9. 初始不可切除，但可接受术前以转化或降期为目标的TACE治疗后为手术切除、肝脏移植、消融创造机会的肝癌；

10. 预计肝移植等待时间超过6个月，可采用TACE桥接治疗的肝癌。

不能手术切除的大肝癌，符合下述所有条件者：

1. 肝内高肿瘤负荷，包括下述任何一条：

① 肿瘤直径≥7 cm；

② 主要脉管侵犯或癌栓形成（部分门静脉主干完全阻塞，存在肝动脉-肝静脉瘘或门静脉高压的肝癌）；