伴随用药对CLDN18.2特异性CAR-T细胞疗法在晚期胃癌中疗效的影响

Claudin18.2 是一种紧密连接蛋白，在胃癌中高度表达，而在正常组织中的表达有限，因此逐渐成为治疗中的重要靶点。嵌合抗原受体 T 细胞疗法已经改变了治疗格局，并在血液系统肿瘤中展现出前所未有的临床反应。近期的临床试验也显示，在晚期胃癌患者中应用靶向 Claudin18.2 的 CAR-T 细胞治疗具有可行性和一定疗效，部分患者可获得持久反应。

尽管相关结果令人鼓舞，但在晚期胃癌的综合管理中，由于合并症、支持治疗需要及不良事件处理，临床常需使用多种伴随用药，如糖皮质激素、抗生素、托珠单抗等。研究者已开始注意这些伴随用药与 CAR-T 疗效之间可能存在的关系。既往研究提示用于处理细胞因子释放综合征的糖皮质激素可能抑制 CAR-T 细胞的扩增及炎症因子的产生，从而减弱抗肿瘤作用。同样，抗生素的使用可改变肠道菌群，从而影响免疫环境及 CAR-T 疗效。然而，目前的证据仍处于初步阶段，甚至存在矛盾；一些研究并未观察到伴随用药对 CAR-T 疗效的影响。此外，对于实体肿瘤中 CAR-T 疗法的相关数据亦非常有限。因此，伴随用药是否会影响客观缓解率、无进展生存和总生存等结局仍未明确。本研究旨在全面评估伴随用药对接受 Claudin18.2 特异性 CAR-T 治疗的晚期胃癌患者的临床结局影响。

研究纳入的患者为 18–75 岁的 Claudin18.2 阳性晚期胃癌患者，且均接受过至少一线治疗。患者先接受单采，然后给予清髓性化疗，随后输注自体 Claudin18.2-CAR-T 细胞。给药剂量依照改良 3+3 方案进行爬坡与递减。研究收集患者人口学信息、疾病特征、CAR-T 剂量及临床结局。伴随用药定义为 CAR-T 输注前后 30 天内使用的所有药物，包括全身性糖皮质激素、抗生素、托珠单抗、G-CSF、TPO 以及促红素。因质子泵抑制剂、NSAIDs 及抗组胺药仅作为预处理统一给予所有患者，故不纳入分析。药物按主要用途分类，例如抗生素分为预防性与治疗感染使用。发热性中性粒细胞减少或难以鉴别 CRS 与感染的发热归入预防性抗生素。CRS 分级采用 ASTCT 标准。不良事件依据 CTCAE v5.0 评价。除非处理特殊不良事件，方案规定限制糖皮质激素在采血、清髓前及 CAR-T 后三个月内的使用。

疗效终点包括客观缓解率、无进展生存及总生存。依据 RECIST 1.1 评估肿瘤反应。PFS 定义为自 CAR-T 输注至疾病进展或死亡；OS 定义为自输注至死亡。研究还采集并测序部分患者输注前 30 天内的粪便样本，用于对比反应者与非反应者的肠道菌群差异。样本经 DNA 提取、建库、质控及去宿主序列处理后，利用 MetaPhlAn3 进行物种注释，并基于整个序列进行 α 与 β 多样性分析，随后以 LefSe 分析不同丰度菌群，并通过 KEGG 通路比对探讨功能差异。

统计学方面，连续变量以均值±标准差或中位数与范围表示，分类变量以频数及百分比表示。采用 Kaplan-Meier 法及 log-rank 检验比较 PFS 和 OS，并以 Cox 回归模型评估伴随用药与生存的关系。P<0.05 视为具有统计学意义。

本研究共纳入 72 例患者，平均年龄 47 岁，男女比例相同。52 人（72.2%）在 CAR-T 输注前接受桥接治疗。CRS 发生率高达 98.6%，但均为 1–2 级，无 ≥3 级事件。仅 6 名患者（8.3%）使用糖皮质激素，指征包括 CRS、过敏预防、皮疹及严重感染。托珠单抗用于 49 名患者（68.1%）的 CRS 处理。22 名患者（30.6%）在输注后 30 天内使用抗生素，其中 7 名为预防性使用，15 名因感染治疗而使用。无患者在输注前使用抗生素。大部分治疗感染的抗生素以头孢类及碳青霉烯为主。使用抗感染抗生素的患者中超过七天的治疗比例更高。G-CSF 用于 15 名患者处理中性粒细胞减少；5 名患者使用 TPO；无患者使用促红素。

总体 ORR 为 55.6%，中位 PFS 为 5.3 个月，中位 OS 为 8.1 个月。接受 G-CSF 的患者 ORR 更高（73.3% vs. 36.8%），但糖皮质激素、托珠单抗、抗生素或 TPO 使用与 ORR 差异无统计学意义。不同伴随用药的 PFS 与 OS Kaplan-Meier 曲线显示：糖皮质激素、托珠单抗、G-CSF、TPO 均未显著影响生存。然而，因感染而使用抗生素者的 PFS 明显缩短（2.6 vs. 5.8 个月），OS 同样更差（3.9 vs. 9.5 个月），均有显著统计学差异；而预防性抗生素则未影响生存。多变量分析证实，感染治疗用抗生素是 PFS 与 OS 的独立不良预后因素；其他伴随用药均未显示影响。

在肠道菌群分析中，共收集 35 名患者的输注前样本。两类患者在 α 与 β 多样性上无显著差异，门水平最常见菌群为拟杆菌门与厚壁菌门。LefSe 显示应答者中链球菌科、乳杆菌目及芽孢杆菌纲更高丰度；物种水平上，Fusobacterium nucleatum、Lactobacillus mucosae、Prevotella pallens 与 Streptococcus pseudopneumoniae 的相对丰度更高，与更好的治疗反应相关。而 Clostridioides difficile 的丰度更高则提示反应较差。KEGG 分析提示，甲烷代谢在应答者中富集，而氨酰-tRNA 合成、群体感应及 ABC 转运系统在非应答者中富集。

本研究首次评估实体肿瘤 CAR-T 治疗中伴随用药的影响。结果显示，因感染而使用全身性抗生素显著削弱了 CLDN18.2-CAR-T 的疗效，而糖皮质激素、托珠单抗、预防性抗生素、G-CSF 与 TPO 均未影响疗效。同时，特定肠道菌群的差异提示肠道微生态可能与 CAR-T 应答有关。本研究对指导临床在 CAR-T 治疗期间合理安排伴随用药具有启示意义。

糖皮质激素被广泛用于癌症相关症状的控制、过敏反应预防以及处理 CAR-T 相关严重 CRS，但其免疫抑制效应可能降低 CAR-T 功效。既往研究对其影响并不一致，本研究结果与部分既往研究一致，即低剂量、短期使用似乎未影响疗效。但由于本试验中无严重 CRS 或 ICANS，因此无法评估大剂量激素对疗效的潜在影响。

托珠单抗是 CRS 的重要治疗药物，已有研究显示其不影响 CAR-T 的扩增或杀伤能力。本研究亦未发现托珠单抗使用与生存显著相关，但 OS 有数值上的降低，可能反映 CRS 更严重的患者本身预后较差。因此，仍需平衡 CRS 控制与长期生存之间的潜在关系。

本研究结果与既往 CD19-CAR-T 研究类似，即广谱抗生素特别是用于治疗感染的抗生素与更差的生存相关，而预防性使用无此效应。感染本身即可导致炎症、脓毒症等严重后果，且常需较长疗程抗生素，进而破坏肠道菌群多样性，对免疫治疗产生不良影响。因此，在 CAR-T 治疗期间，应尽量避免不必要的广谱抗生素，但仍需及时识别并治疗真正的感染。

本研究显示多种在免疫治疗获益中被报道的益生菌，如乳杆菌属、链球菌属及核梭杆菌属，在 CAR-T 应答者中更富集。这些菌群可能增强免疫应答或改善肿瘤微环境，从而提升 CAR-T 活性。未来可以考虑探索利用益生菌或调节微生态作为辅助治疗的可能性。

血液毒性是 CAR-T 治疗常见不良反应，G-CSF 常用于缩短中性粒细胞减少时间。既往研究表明，其不会影响 CAR-T 的扩增及疗效，并可能减少感染风险。本研究亦未发现 G-CSF 使用影响生存，提示为合理的支持治疗策略。

本研究存在局限，如回顾性分析可能导致选择偏倚，样本量较小，不足以对某些伴随用药进行更深入分析。肠道菌群仅在基线采集，缺乏动态变化分析。未来研究应进一步明确各种伴随用药的最佳时机与剂量，并探索菌群与 CAR-T 应答的因果关系。

综上，因感染而使用抗生素会显著降低 CLAUDIN18.2-CAR-T 的疗效；而合理、按需使用糖皮质激素、托珠单抗、预防性抗生素、G-CSF 与 TPO 并不会影响其抗肿瘤活性。此外，应答者中某些肠道菌群相对丰度更高，提示微生态可能影响 CAR-T 的治疗反应。本研究结果可为临床在管理接受此类创新疗法的患者时提供参考。