SUPREMO随访结果：中危乳腺癌术后胸壁放疗未能改善十年生存

长久以来，对于已完成乳房切除术的中危早期乳腺癌患者，术后是否应对胸壁进行辅助放疗，始终是临床决策中的一个争议点。传统观念基于数十年前的临床试验，认为放疗能显著降低局部复发并提高长期生存率。然而，随着化疗、靶向治疗和内分泌治疗等全身性治疗手段的飞速进步，乳腺癌的整体预后已今非昔比。此前，关于乳腺癌乳房切除术后胸壁放疗的SUPREMO Ⅲ期随机临床研究的10年随访结果在新英格兰杂志发表，题为“Ten-Year Survival after Postmastectomy Chest-Wall Irradiation in Breast Cancer”。

SUPREMO试验旨在回答一个非常现实的临床问题：在全身治疗如此有效的今天，局部放疗是否仍是不可或缺的一环？试验于2006年至2013年间，在全球超过125个中心招募了1607名患者。这些患者均为“中危”早期乳腺癌，包括肿瘤较小但有1-3个淋巴结转移（pT1-2N1），或肿瘤较大但淋巴结阴性（pT3N0），亦或是中等大小肿瘤虽淋巴结阴性但具有高危特征（如分级高或存在淋巴血管侵犯）。所有患者均接受了乳房切除术和规范的腋窝淋巴结手术，并按照当代指南接受了辅助或新辅助化疗、靶向治疗（如赫赛汀）或内分泌治疗。患者被随机分为两组：一组接受胸壁放疗，剂量在40Gy至50Gy之间；另一组则不接受任何胸壁放疗。研究团队对所有患者进行了长达近十年的随访，核心目标是比较两组的十年总生存率。

本研究最终纳入符合意向性治疗分析标准的患者共1607例，其中808例被分配至术后胸壁放疗组，799例进入非放疗组。患者群体中约75%为pT1-2N1分期。在整体治疗方面，85%的患者接受了化疗，79%接受了内分泌治疗，另有19%使用了曲妥珠单抗靶向治疗。放疗技术细节显示，放疗组中有12.0%的患者联合进行了锁骨上区照射，非放疗组中这一比例为1.5%；两组分别有1.5%和0.9%的患者接受了内乳区照射。

经过中位9.6年的长期随访，研究显示放疗组与非放疗组的10年总生存率未见统计学差异（81.4% vs. 81.9%）。在复发事件方面，全组共观察到29例胸壁复发，其中放疗组9例（1.1%），非放疗组20例（2.5%），两组绝对差异小于2%，风险比为0.45。局部区域复发事件共58例，放疗组与非放疗组分别为22例（2.7%）和36例（4.5%）。远处转移方面，全组共发生342例，放疗组与对照组的比例分别为21.8%和20.8%。最终，两组的10年无病生存率也基本相当，分别为76.2%与75.5%。而10年无远处转移生存率则分别为78.2%和79.2%。两组患者的生存曲线几乎重叠。换言之，在100名患者中，放疗只能预防约1-2例胸壁复发，且并未转化为远处转移的减少或生存期的延长。

进一步的分析显示，无论患者的年龄大小、淋巴结状态是阴性还是阳性，放疗都未显示出生存优势。然而，在一个重要亚组中发现了值得警惕的信号：在三阴性乳腺癌患者中，接受放疗反而可能与更差的生存趋势相关。虽然该亚组样本量有限，需要谨慎解读，但它提示我们，放疗的获益并非均一，对某些生物学亚型可能弊大于利。在安全性方面，现代放疗技术已将严重毒性反应控制在较低水平。两组因心脏原因死亡的比例均低于1%。不过，放疗组发生2级以上肺部不良事件的比例仍略高于不放疗组，提醒我们放疗并非完全没有代价。

图1：患者筛选、随机分组与随访流程图

图2：意向治疗人群总生存率的Kaplan-Meier曲线

图3：次要终点的Kaplan-Meier曲线分析

图4：总生存率的亚组分析森林图

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