T1期结直肠癌的治疗与管理：基于风险分层的精准策略与内镜微创技术的演进

尽管LNM在大约10%的T1期CRC患者中被观察到，但其风险可以通过多种组织病理学因素进行分层。多项研究报道淋巴血管侵袭和组织学分级与LNM相关。近年来，肿瘤出芽也被认为与LNM存在关联，特别是在II期和pT1期患者中，它是LNM的独立预测因子。一项最新荟萃分析纳入了16项观察性研究（涉及10,181例患者，其中1,307例发生LNM），系统评估了LNM的组织病理学危险因素。结果显示，淋巴血管侵犯[比值比（OR）：7.42，p<0.001]、肿瘤出芽（OR：4.00，p<0.001）、黏膜下浸润深度≥1,000 μm（OR：3.53，p<0.001）、低分化肿瘤（OR：3.75，p<0.001）、息肉样生长模式（OR：1.59，p=0.040）以及肿瘤位于直肠部位（OR：1.36，p=0.003）均与LNMs相关。尽管目前的指南是根据这些因素来确定LNM的风险和手术指征，但其特异性仍不尽人意。

最近，基于真实数据[包含日本结直肠癌学会（JSCCR）指南中所描述的风险因素]开发了一种用于预测T1期CRC LNM的列线图模型。用于预测T1期CRC LNM的人工智能（AI）系统也被开发出来，包括使用组织病理学结果、患者特征和肿瘤数据构建的机器学习人工神经网络模型。这些新工具的诊断性能（在相同条件下）超过了现行指南，有望提高T1期CRC LNM诊断的特异性。

尽管传统基于指南的诊断以及这些新型AI系统所采用的诊断依据，都是由人类病理学家判读得出的组织病理学结果，但在对各病理指征进行判读时，病理学家之间存在的观察者间差异会影响诊断的一致性和准确性。此外，进行额外的免疫组化检测，例如采用D2-40标记、Victoria blue或Elastica Van Gieson染色标记等，可能有助于提高诊断的准确性。

就肿瘤位置而言，直肠T1期肿瘤比结肠T1期肿瘤更具侵袭性。据报道，T1期肿瘤SR合并淋巴结清扫术后的复发率在直肠为4.2%-4.5%，高于结肠的1.5%-1.9%。尽管局部复发率差异无统计学意义（0.6% vs. 0.3%；p=0.52），但直肠远端的复发率高于结肠（4.5% vs. 1.6%；p<0.05）。就宏观肿瘤类型而言，有蒂型T1期CRC的LNM发生率和复发率均低于无蒂型T1期CRC。在有蒂型T1期CRC中，头部和茎部浸润的恶性程度不同。头部浸润病例的LNM发生率显著低于茎部浸润病例（0.0% vs. 6.2%；p=0.02）。

尽管T1期CRC的治疗原则是SR联合淋巴结清扫，但当淋巴结转移风险较低、且根据肿瘤大小和位置可实现整块切除时，可以考虑ER——特别是针对黏膜内及浅表T1期肿瘤，无论肿瘤大小和宏观类型如何。然而，目前术前精确诊断浸润深度仍具有挑战性。因此，临床有时会实施以“完全切除活检”为目的的ER，即通过切除标本的组织病理学评估来判定治愈性及是否需要追加外科切除与淋巴结清扫。随着ER发展为一种安全、微创且有效的治疗选择，以及内镜下全层切除术（EFTR）的出现，这一治疗策略已被广泛接受，并被高度推荐用于经严格筛选的T1期CRC（尤其是直肠病变）。多项研究表明，对T1期CRC先行完全切除的ER，并不会影响后续接受追加外科切除患者的预后。日本一项最新大型多中心研究证实，对T1期CRC先实施ER再行外科切除，不会对长期预后（包括5年总生存率）产生不良影响。

在将ER作为全切除性活检进行操作时，完全切除是最关键的环节。然而，若发生不完全切除（如对癌组织进行分块切除），可能导致肿瘤种植于肠壁并引发局部复发，同时也会妨碍准确的组织病理学评估以及后续治疗的开展。此外，对于淋巴结转移高风险T1期CRC进行过度的ER操作，不仅会使治疗失去意义，还会增加患者负担和医疗成本。因此，病例选择至关重要。ER应仅限于预计淋巴结转移风险低、且能实现完全切除的病例。在已报道的与淋巴结转移相关的组织病理学危险因素中，仅有“浸润深度”可在术前进行诊断，而通过ER实现完全切除性操作会受到浸润深度的影响。因此，除了对T1期CRC的精准诊断外，术前评估浸润深度同样具有重要意义。通过超声内镜检查可测量浸润深度及肿瘤浸润前沿至肌层的距离（无瘤距离）。研究显示，无瘤距离≥1毫米是预测内镜黏膜下剥离术（ESD）后垂直切缘≥500微米的重要指标，这可能为术前评估以实现R0切除提供关键指导。

冷息肉切除术

冷钳息肉切除术与冷圈套器息肉切除术无需使用电灼，术后出血风险较低，因此已被临床广泛应用。尽管冷息肉切除术操作简便且耗时短，但其切除标本所含黏膜下层组织极少。因此，该技术不适用于疑似癌变的病灶，仅适用于术前诊断为腺瘤且直径小于10毫米的病灶。

内镜下黏膜切除术（EMR）和水下EMR

EMR是由内镜息肉切除术和内镜黏膜注射术发展而来的一项内镜技术，其操作流程是在进行黏膜下注射后使用套扎器进行切除。近年来，水下EMR（UEMR）在消化内镜领域得到广泛应用，其关键技术优势是无需进行黏膜下注射即可高效、安全地切除病变，尤其适用于特殊部位和复杂病变。然而，现阶段与UEMR治疗T1期CRC治愈率相关的报告较少，还需进一步的研究来验证这一技术是否适用于这一人群。

内镜粘膜下剥离术（ESD）

EMR可实现直径＜20毫米病灶的完全切除，但对于直径＞20 毫米的病变，则难以实现完全切除；而ESD则能实现肿瘤的整块切除，且不受肿瘤大小限制。尽管因并发症风险较高和操作时间较长限制了ESD的普及，但经过手术策略与设备的改进，该技术已日趋标准化。近期日本一项大型多中心前瞻性研究显示，针对直径≥20毫米的结直肠病灶，ESD的整块切除率达97.0%，平均操作时间为80.6分钟，术中与术后穿孔的发生率分别为2.6%和0.6%；此外，该研究还显示出良好的长期预后。尽管ESD已被证实是一种有效的切除技术，但其操作质量对T1期CRC的治疗至关重要——若标本包含的黏膜下层组织不足或存在强烈热变性，可能导致垂直切缘阳性或影响组织病理学评估的准确性。

新型ER手术

经肛内镜下肌切除术或内镜肌间切除术是一种在低位直肠内圆肌层和外纵肌层之间进行剥离的技术，是ESD的一种应用形式。对于低位直肠T1期肿瘤，这种技术是一种比ESD更可靠的VM0切除方法。

可靠的内镜闭合技术及设备的发展促使了EFTR（内镜下全层切除术）的出现，该技术能够通过内镜对整个肠壁进行切除。EFTR可能是针对浸润到黏膜下层或固有肌层以及伴有严重纤维化癌症的一种有前景的完全切除方法。FTRD（Ovesco Endoscopy AG, Tübingen, Germany）在一些国家和地区可用于切除直径<20毫米的病变，荷兰结直肠eFTR登记处报道了其有效性，R0切除率为88.2%。 

据报道，T1期CRC患者接受SR合并淋巴结清扫后的复发率为1.9%-5.6%。SR以及ER后追加SR的作用能够控制局部复发，而非远处转移性复发。超过80%和90%的复发分别在手术后3年和5年内被检测到。LNM（p=0.0008）和组织学肿瘤分级（p=0.041）是T1期CRC根治性切除术后复发的独立危险因素，并且伴有LNM的患者复发时间往往较无LNM患者更短。

随访监测旨在通过对复发灶的早期发现与治疗来改善患者预后。尽管目前关于随访频率和具体方案尚未形成明确共识，但在设计监测策略时，应综合考虑患者负担、检查准确性、最佳间隔时间以及成本效益。此外，使用结肠镜检查、计算机断层扫描和肿瘤标志物，分别对肠腔内、肠腔外及远处器官进行评估应至少持续5年。