非小细胞肺癌MET激酶域激活突变与其他驱动基因改变共同发生，并介导对靶向治疗的耐药性

这项研究聚焦于非小细胞肺癌（NSCLC）中的MET激酶结构域（TKD）突变。研究背景在于，随着靶向治疗的广泛应用，耐药几乎不可避免，除了经典的“靶点内”耐药机制外，越来越多证据提示存在“靶点外”耐药通路。MET通路的激活被认为是其中关键的一种。过去较多报道集中在MET扩增（METamp），尤其在EGFR突变肺癌中，但对于MET TKD点突变作为耐药机制的作用仍不清楚。本研究旨在系统揭示MET TKD突变在不同驱动基因肺癌中的分布特征、获得性出现情况以及对靶向药物敏感性的影响，并探索克服这一机制的策略。

研究纳入了两个大型队列，总计超过115,000例NSCLC患者的基因组数据。经过排除合并MET外显子14跳跃（METex14）的病例后，发现706例肿瘤携带MET TKD突变，进一步注释后有173例（0.15%）被认定为致癌或可能致癌突变。其中约43%（74例）伴随另一驱动基因异常，如KRAS、EGFR、ROS1、ALK、BRAF等，57%无并存驱动事件。最终明确69例为合并非MET驱动基因的致癌性MET TKD突变。在这些病例中，KRAS突变占比最高（59%），其后依次是EGFR（23%）、ROS1（10%）、ALK（4%）和BRAF V600E（3%）。突变位点主要集中在H1094和D1228残基，不同驱动基因亚型显示出特定的共突变分布模式：EGFR和KRAS背景下以H1094为主，而ROS1和ALK背景几乎全部为D1228或Y1230突变，且均为对克唑替尼耐药型。这提示MET TKD突变可能与既往治疗选择压力相关。

在Dana-Farber和MSKCC的病例中，详细随访发现8例合并驱动突变的NSCLC，其中7例（88%）在基线无MET TKD突变，后续靶向治疗进展时获得了该突变，且未检测到其他耐药机制，支持其作为“靶点外”耐药的重要性。这些获得性突变常见于接受EGFR TKI或ROS1 TKI治疗后的患者。突变特征分析显示，多数获得性突变符合APOBEC诱变特征，提示这一突变来源机制可能参与耐药形成。

在体外实验中，研究者将常见的H1094Y和D1228N突变分别导入EGFR、KRAS、ROS1和ALK驱动的肺癌细胞系中，结果均显示在靶向药物作用下，突变细胞存活率显著高于对照组，ERK信号持续激活，证明MET TKD突变可跨驱动背景介导耐药。即便是MET野生型的过表达，也在一定程度上削弱了靶向药效，凸显了MET通路在耐药中的重要作用。

进一步的联合用药实验显示，针对H1094Y（对克唑替尼敏感），联合克唑替尼或卡马替尼可恢复对原始驱动靶向药的敏感性；而对D1228N（克唑替尼耐药），则需要使用II型MET TKI（如卡博替尼）才能逆转耐药。这说明不同突变位点对应的最佳MET抑制剂类别不同，治疗选择需依赖基因检测精确指导。在EGFR、KRAS、ROS1和ALK驱动的模型中，联合策略均显示强协同抑制作用，阻断了ERK下游信号。

研究者还考察了新一代泛RAS抑制剂RMC-6236。由于MET突变通过RAS-MAPK通路发挥作用，该药在KRAS G12C背景下可单药有效抑制耐药作用，甚至在EGFR、ROS1、ALK驱动背景下也有一定效果。虽然非KRAS驱动细胞需要较高剂量才能达到抑制效果，但这一结果提示，靶向更下游的关键节点可能是绕开MET突变耐药的潜在途径。

讨论部分指出，MET TKD突变不仅是MET自身靶向药的耐药机制，也能在非MET驱动癌中作为靶点外耐药出现，尤其在EGFR、ROS1、ALK突变的肺癌中最为明显。由于D1228、Y1230等残基突变对克唑替尼天然耐药，历史上使用克唑替尼的患者更容易出现这类耐药型突变。随着治疗模式转向新一代更特异的TKI，这一分布可能会发生改变。克服这一耐药的关键在于联合治疗，且需根据具体突变选择合适的I型或II型MET抑制剂，或者考虑抗体偶联药物、双特异抗体等作用于MET细胞外结构的药物。此外，针对下游信号的抑制（如MEK、SHP2、SOS1，甚至直接抑制RAS）也是有前景的策略。

研究也承认了一些局限性：由于数据来源多样，回顾性分析不可避免存在选择偏倚，且缺乏足够多的随访病例明确突变出现的时间点；体外模型主要集中于H1094Y和D1228N，不能代表所有类型突变；由于突变极为罕见，尚未能获得患者来源的异种移植模型或临床上针对MET TKD耐药成功救治的病例。因此，尽管证据有限，但结合基因大数据分析、临床个案及体外模型的结果，仍然强有力地提示MET TKD突变在靶向治疗耐药中的重要作用。

结论上，这项研究首次系统描绘了NSCLC中MET TKD突变的全景图，证实其不仅可以作为原发驱动基因存在，也可在接受靶向治疗的过程中后天出现，成为一种普遍的“靶点外”耐药机制。通过不同模型的验证，研究强调了联合靶向MET与原发驱动基因的治疗潜力，同时也提出泛RAS抑制剂等下游策略作为替代途径。未来临床中需要加强在基线和疾病进展时的全基因组检测，以便及时发现并针对MET TKD突变采取个体化治疗。该研究为将来将MET TKD突变纳入可操作性分子靶点奠定了基础。

图 NSCLC中伴随其他驱动基因改变的MET TKD突变图谱。(A) 同时检出的驱动基因改变的频率。(B) 显示在MET激酶结构域上的致癌性/可能致癌性MET TKD突变的棒棒图。(C) 不同致癌性/可能致癌性MET TKD突变与相应并存驱动基因改变的组合情况。对于同时携带两个不同MET TKD突变的NSCLC病例，每一个MET TKD突变都单独进行标注。