News | 《法国成人中重度银屑病系统治疗指南》更新，聚焦新型靶向疗法与个体化管理

近日，法国皮肤病学协会银屑病研究小组（GrPso）发布了2025年版《成人中重度银屑病系统治疗指南》（以下简称“新指南”），该指南在线发表于《欧洲皮肤与性病学杂志》（JEADV），系2019年版指南的首次全面更新。新指南整合了近年银屑病治疗领域的重大进展，尤其是新型生物制剂与靶向合成制剂的临床证据，为临床医生提供了循证、个体化的诊疗方案。

自2019年法国上一版指南发布以来，银屑病及银屑病关节炎（PsA）的治疗格局发生显著变化，IL-23p19抑制剂、TYK2抑制剂等新型疗法陆续涌现。为回应临床需求，GrPso组建了由22名多学科医师（含皮肤科、风湿科、免疫科及全科医生）组成的工作组，采用标准化方法学开展指南更新：

新指南聚焦成人中重度银屑病（伴或不伴PsA）的系统治疗，明确排除局部治疗与儿童银屑病。

▸ 对于斑块型银屑病患者，法国报销政策仍要求优先使用非靶向系统治疗，失败或不耐受后再启用特异性治疗；但基于疗效对比、获益-风险平衡及生物类似物的可及性，新指南建议尽早采用银屑病特异性治疗。

▸ 推荐甲氨蝶呤、阿达木单抗或乌司奴单抗作为一线系统治疗选择；环孢素仅推荐用于需快速控制病情的短期治疗场景。

▸ 对于极重度银屑病（体表面积BSA>50%）或高疾病负担患者，推荐IL-17抑制剂、IL-23抑制剂或英夫利西单抗作为潜在一线治疗。

▸ 治疗反应不足时，可考虑剂量递增或给药间隔缩短，但需注意非标签用法的安全性数据有限；

▸ 患者达到持续缓解（PASI<2）且维持至少1年后，可与患者共同决策减少剂量或停药，并充分告知复发风险；

▸ 生物制剂减量策略可包括降低剂量或延长给药间隔，以减少不良事件风险与治疗负担。

新指南针对不同银屑病亚型、特殊人群及合并症提供了精准推荐：

▸ 甲银屑病：建议将生物制剂（IL-17抑制剂优先）以及甲氨蝶呤作为一线治疗，替代二线治疗包括TNF抑制剂、IL-23抑制剂、乌司奴单抗；不推荐使用阿普米斯特；

▸ 泛发性脓疱型银屑病急性发作：推荐佩索利单抗作为一线治疗，替代方案包括TNF抑制剂（优先英夫利西单抗）、IL-17抑制剂或环孢素；慢性维持治疗可选用佩索利单抗、TNF抑制剂或IL-17抑制剂；

▸ 红皮病型银屑病：建议转诊至专科中心评估住院需求，一线治疗推荐IL-17抑制剂、IL-23抑制剂或英夫利西单抗；

▸ 掌跖脓疱型银屑病：一线治疗优先考虑IL-17抑制剂、IL-23抑制剂或环孢素，替代方案为阿维A或局部浴疗PUVA；不推荐乌司奴单抗与佩索利单抗。

▸ 心血管疾病高/极高风险：推荐甲氨蝶呤或TNF抑制剂作为一线治疗，IL-17抑制剂作为二线生物治疗，不推荐环孢素、阿维A及IL-12/23抑制剂；

▸ 晚期心力衰竭（NYHA III/IV级）：推荐甲氨蝶呤、IL-12/23抑制剂、IL-17抑制剂、IL-23抑制剂或阿普米斯特，禁用环孢素与TNF抑制剂；

▸ 糖尿病：不建议使用环孢素，需评估体重、体重指数（BMI）、血糖、血脂及肝酶等指标；

▸ 肥胖：需评估代谢相关数据、依算法选一线治疗，可用特定生物制剂（按需调方案）且用肿瘤坏死因子抑制剂时监测体重，不建议使用阿维A或环孢素；

▸ 抑郁病史/自杀意念：建议治疗期间监测其相关精神症状，且不建议使用阿普米斯特；

▸ 慢性肾病：轻中度肾损伤可用甲氨蝶呤，生物制剂、氘可来昔替尼、阿普米斯特或阿维A需谨慎调量，重度肾损伤禁用甲氨蝶呤，肾病/肾损伤患者禁用环孢素；

▸ 肝硬化或晚期肝纤维化（F3-F4）：高风险者应筛查肝纤维化，推荐使用生物制剂，但环孢素、阿维A、甲氨蝶呤等药物需根据肝损伤程度禁用，肝硬化/重度肝损伤者还禁用氘可来昔替尼；

▸ 慢性炎症性肠病：首选靶向疗法TNF抑制剂、IL-12/23抑制剂以及IL-23抑制剂，替代治疗可选用非靶向治疗甲氨蝶呤、环孢素、阿普米斯特，不建议使用依那西普以及IL-17抑制剂；

▸ 多发性硬化症：不建议使用TNF抑制剂治疗；

▸ 潜伏性结核：若结核治疗禁忌，建议使用IL-17抑制剂或IL-23抑制剂，不推荐TNF抑制剂与氘可来昔替尼；

▸ HIV感染：病毒载量控制良好者，可采用与非HIV患者相同的治疗算法（氘可来昔替尼除外），需与HIV专科医生协作；

▸ 病毒性肝炎：需先筛查乙肝/丙肝，阳性者转诊专科后再启动银屑病系统治疗，高风险者优先用特定生物制剂。

▸ 备孕女性：一线选择为培塞利珠单抗或窄谱中波紫外线（NB-UVB）；需停药洗脱的药物包括甲氨蝶呤（24小时）、PUVA（1个月）、氘可来昔替尼（3天）、阿普米斯特（3天）；

▸ 妊娠：一线治疗为培塞利珠单抗或NB-UVB，替代方案包括环孢素、依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗、乌司奴单抗、司库奇尤单抗等；禁用阿维A、甲氨蝶呤、PUVA、阿普米斯特及氘可来昔替尼；

▸ 哺乳期：推荐NB-UVB、环孢素、培塞利珠单抗、依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗、乌司奴单抗，禁用阿维A、阿普米斯特、氘可来昔替尼，不建议使用甲氨蝶呤；

▸ 备孕男性：可继续用环孢素、阿维A及生物制剂，氘可来昔替尼需登记相关数据。

▸ 银屑病关节炎（PsA）：非轴向PsA一线推荐甲氨蝶呤、阿达木单抗或乌司奴单抗生物类似物；轴向PsA一线推荐阿达木单抗；一线治疗失败后，非轴向PsA可选用生物制剂，轴向PsA推荐TNF抑制剂或IL-17抑制剂；生物制剂治疗失败后，可选用JAK抑制剂或PDE4抑制剂，以及需避免甲氨蝶呤与生物制剂联合使用；

▸ 恶性肿瘤病史或活动性肿瘤：一线推荐NB-UVB、阿维A或甲氨蝶呤；TNF抑制剂、乌司奴单抗、IL-17抑制剂、IL-23抑制剂、阿普米斯特可经多学科评估后个案化使用，避免使用环孢素与氘可来昔替尼；

▸ 器官移植：优先选择感染风险低、半衰期短的药物（如阿维A、依那西普、乌司奴单抗、IL-17抑制剂、IL-23抑制剂），肝移植患者不建议使用甲氨蝶呤，同时用强效CYP3A4诱导剂时禁用阿普米斯特；

▸ 围手术期：低风险手术无需停用生物制剂、甲氨蝶呤、阿普米斯特及环孢素；全膝/全髋关节置换术前需停用TNF抑制剂一个给药周期；

▸ 疫苗接种：系统治疗者（阿维A、阿普米斯特除外）应接种流感/肺炎球菌疫苗，非活疫苗后可暂停甲氨蝶呤，活疫苗需按药物类型调整用药时间，用氘可来昔替尼/环孢素者建议接种带状疱疹疫苗。

新指南存在部分未解决的临床问题，包括氘可来昔替尼在治疗中的定位、新型生物制剂相关潜伏性结核筛查策略、罕见/复杂临床场景的管理等。工作组明确需进一步开展研究填补证据空白，并计划于2030年进行下一轮指南更新。总体而言，2025年法国新版指南通过整合新型疗法、细化临床场景，为成人中重度银屑病的系统治疗提供了全面且严谨的循证依据，突出多学科协作与以患者为中心的个体化诊疗理念，将为临床实践提供重要指导。