“肠”谈阔论｜IBD病例精讲：溃结伴关节表现的临床诊断与治疗

病例描述

患者25岁男性，主因“反复黏液脓血便10年，再发10年”于2025年04月入院。该患者于2015年时开始出现黏液脓血便症状，当时症状较轻，未予重视。

2023年，患者黏液脓血便10余次/日，伴明显里急后重和乏力，就诊时口服强的松10mg/日；入院时体重98kg，具有明显满月脸，腹部查体未见异常。化验结果显示贫血，粪便常规显示红细胞40多个/HPF，白细胞满视野，脓细胞8-10；粪便培养未见细菌生长；全腹部增强CT扫描未见明确异常；病理检查显示：粘膜急慢性炎症，伴隐窝脓肿及溃疡形成，符合溃疡性结肠炎，未见明确病毒包涵体。肠镜检查结果如下图所示：

临床考虑患者存在激素依赖，予强的松60mg/日+英夫利昔单抗500mg治疗。2023年10月复查肠镜显示直肠和乙状结肠粘膜改善。2024年1月第5次英夫利昔单抗用药时，出现轻度过敏反应；第6次应用时出现严重过敏反应，遂停止输注，后因院内缺少其他生物制剂药物，建议转至外院治疗，患者未采取建议。

2024年6月患者再次就诊时口服美沙拉秦+小剂量激素，大便平均10次左右；肠镜显示：全结肠及直肠粘膜粗糙颗粒状，弥漫性充血、水肿伴多发糜烂，见多发纵行、斑片状溃疡，上覆脓苔，触之易出血。与北京协和医院消化科会诊确定治疗方案，重新启动激素诱导治疗并于8月开始维得利珠单抗治疗，后复查肠镜显示肠道粘膜明显好转，大便次数减至5-6次/日，血红蛋白缓慢上升。

2025年4月，患者入院准备进行维得利珠单抗第6疗程治疗，问诊时自诉已间断发热1个月，Tmax 38.4℃，近2周粘液脓血便，10余次/日，且右侧膝关节肿痛。结合临床化验结果和临床表现，考虑合并细菌感染，给予头孢唑肟2.0g Q12h静点+甲硝唑 0.4g Q12 口服；大约一周后，大便减至5-6次/日，肠镜显示粘膜情况未加重，随后启动维得利珠单抗（300mg）第6疗程治疗。

针对新发关节症状，与风湿免疫科会诊，彩超显示右膝髌上囊中量无回声，深约1.39cm，部分可压缩，不伴多普勒血流信号，右膝外侧可见无回声，周围伴有多普勒血流信号，余未见滑膜炎、肌腱炎、附着点炎、骨侵蚀等征象，考虑溃结肠外表现，进行局部抽液治疗，并注入复方贝他米松1ml，膝关节肿痛明显缓解，但出院1周后再次出现右膝关节肿痛。

病例讨论

根据目前临床症状、肠道粘膜表现以及新发关节症状，治疗方案如何调整？

邵逸夫MDT团队

患者溃疡性结肠炎诊断明确，且合并肠外表现。对于关节症状，既往观察到维得利珠单抗可导致小关节症状并呈现双侧特征，鉴于该患者关节症状为单侧且有关节积液，仍应与风湿科会诊评估是属于肠外症状还是属于维得利珠单抗带来的副作用。

针对治疗情况，该患者激素治疗有效，但存在激素依赖情况，不建议再继续使用激素；同时，英夫利昔单抗既往导致该患者出现严重过敏症状，不建议再使用TNF-α抑制剂类药物；患者在前期维得利珠单抗治疗后显示有效，而在减停激素后未能维持溃结症状改善，也未能改善肠外表现，且炎症免疫活动明显，应考虑转换其他药物治疗，使用对肠道症状和肠外表现同时有效的药物可能是更合适的选择；考虑到患者是伴有肠外表现的溃疡性结肠炎，可选择小分子药物JAK抑制剂（乌帕替尼）进行治疗，更快控制肠道症状及关节表现。

生物制剂结合的受体较单一，抑制的信号通路有限。JAK1参与重要的炎症反应及关键辅助T细胞/细胞因子的调控，JAK抑制剂可多路抗炎，对多种免疫介导性炎症行疾病（IMID）有效。

UPA诱导治疗UC，能快速控制症状，1天即可显著改善患者稀便频次¹：

UPA维持治疗UC52周，多维度有效促进黏膜深度愈合²：

特别提醒

1. 针对伴关节症状的溃疡性结肠炎，应进行多学科会诊来评估患者的关节症状为肠外表现还是治疗药物带来的副作用表现

2. 针对伴有肠外表现的溃疡性结肠炎，应优先选择能兼顾治疗肠道和肠外症状的药物。