“肠”谈阔论｜IBD病例精讲：反复发作的小肠狭窄该如何管理？

病例描述

患者31岁男性，慢性病程，间断右下腹痛、腹胀8余年，既往2次因肠狭窄、肠梗阻行肠切除术。

2016年，患者反复右下腹痛伴腹胀、呕吐、食欲减退，外院完善检查后考虑肠梗阻，遂手术治疗，术中考虑小肠炎性病变，中转开腹后见病变小肠水肿肥厚，致肠腔狭窄，切除病变小肠，病理提示卵石样改变节段性小肠炎，伴急性活动；术后间断口服美沙拉秦，症状缓解时自行停药。2018年，患者的内镜及影像学检查结果提示复发，考虑克罗恩病（CD）。2019年患者再次出现间断右下腹痛伴腹胀，外院予以禁食水、补液等支持治疗，症状缓解，后反复发作右下腹痛，体重减轻。2020年，患者因腹痛伴呕吐，停止排气排便，于北京友谊医院进一步诊治。

小肠CT：吻合口软组织增厚，上游小肠肠梗阻表现，予禁食水、补液、抗感染治疗后症状缓解。

2021年2月，患者出现间断右下腹痛，全面评估后考虑治疗不理想，遂加用糖皮质激素，后症状缓解；11月，患者再次出现腹胀，右下腹包块，肠鸣音高亢，考虑VDZ治疗不佳，具备外科指征，采取加强营养治疗，并转换使用乌司奴单抗（UST）治疗，择期外科手术。

2022年1月CT提示肠梗阻较前进展，行手术治疗。术中行腹腔镜探查，右侧腹小肠大网膜术后重度粘连，中转开腹，回盲部及距回盲部约20cm原小肠吻合口临近小肠水肿僵硬扩张，切除病变肠段。病理提示病理：（右半结肠）切除回肠（长26cm）、盲肠及升结肠（长27cm）、可疑阑尾（长3cm）；可见多灶裂隙状溃疡，肠壁全层炎细胞浸润，炎细胞呈节段性分布。术后恢复UST 90mg q8w ih治疗，患者症状缓解，日排黄色稀便2-3次，无腹痛、腹胀、便血，体重较前增加10kg。

术后症状稳定，行UST 90mg q8w ih治疗，于2023年12月进行病情评估后调整治疗方案。

经肛小肠镜：进入吻合口口侧约70cm回肠下段。回肠下段距吻合口约70cm至距吻合口约3cm可见数十处大小不等类圆形或不规则形溃疡，较大一处溃疡似呈纵行分布，余较小溃疡部分似沿肠腔环形分布，距吻合口约70cm回肠下段溃疡处肠腔狭窄，小肠镜镜身尚可通过，外套管未通过。病理：（回肠下段）活动性炎，隐窝排列紊乱，绒毛短缩，肉芽组织增生，EBER、CMV、抗酸染色、结核PCR均阴性；（直肠）慢性炎。

MRE：右下腹部小肠管壁稍增厚，管腔稍狭窄，右下腹多发淋巴结，直肠管壁可疑增厚。

乌司奴单抗血药浓度：3.8μg/ml，抗抗体（-）。

治疗方案：考虑乌司奴单抗治疗效果不佳，转换英夫利西单抗（IFX）400mg治疗。

2024年3月评估病情，肠道超声提示盆腔小肠肠壁增厚，小肠镜提示不规则多发溃疡、肠腔狭窄，全外显子基因检测和染色体核型分析均无特殊发现，检测IFX血药浓度为6.2μg/ml，考虑IFX治疗不佳，于5月转换乌帕替尼45mg qd治疗，于8月减量至30mg；于9月复查评估，患者症状稳定，MRE：右下腹部小肠、升结肠、乙状结肠多发节段性肠壁增厚，较前增多病变最严重肠管位于右下腹部小肠，累及长度约4.3cm；最厚处肠壁约9mm。肠腔变窄：可见，最狭窄处内径约2mm，伴近端肠道轻度扩张。

肠镜：进镜至距吻合口以上约150cm回肠中下段，回肠下段可见散在大小不等，形态呈线性、卵圆形、片状等不规则形浅溃疡，表面少许白苔，溃疡呈跳跃式分布，吻合口周围见多发浅溃疡，覆白苔，吻合口未见狭窄，未见新生物。病理提示活动性慢性炎伴肉芽组织增生，部分表面糜烂。

治疗方案：继续乌帕替尼30mg qd治疗。

2025年4月患者症状稳定，化验结果无特殊。MRE：右下、中腹部小肠、乙状结肠多发节段性肠壁增厚，原升结病变较前显示不清，小肠病变较前稍有增减，余大致同前。病变最严重肠管位于中腹部小肠，累及长度约2.9cm；最厚处肠壁约10mm。肠腔变窄，最狭窄处内径约4mm，伴近端肠道轻度扩张。

肠镜：进镜至距回结肠吻合口约30cm回肠下段处管腔明显狭窄，内镜不能通过，回肠下段狭窄处口侧至回结肠吻合口多发不规则深溃疡覆白苔，周围黏膜充血水肿，沿肠腔环形跳跃分布；病理提示跳跃性重度炎、溃疡及肉芽组织形成。

治疗方案：调整为UPA 45mg qd治疗。

病例讨论

①诊断方面，该患者病情是否完全可以用CD解释？

②下一步治疗方案是继续使用UPA 45mg qd、或UPA联合用药、或转换古塞奇尤单抗（GUS）？

邵逸夫MDT团队

综合会诊意见：克罗恩病诊断明确，后续可采用乌帕替尼联合激素或联合肠内营养治疗；后续若确认为多节段的短节段狭窄，可考虑进行内镜下切开治疗。