顶刊精要 | Nature子刊：银屑病疾病导论

炎症性皮肤病是皮肤科临床诊疗的核心议题，银屑病、慢性荨麻疹、特应性皮炎等疾病以慢性、复发性、免疫介导为主要特征，影响患者身心健康和社会福祉。当前，生物制剂等临床新疗法已为这类疾病带来新的突破。本专题聚焦炎症性皮肤病的“现在与未来”，解读银屑病、特应性皮炎、荨麻疹的诊疗现状与未来，探寻特应性皮炎、白癜风与斑秃的统一疗法，以及儿童过敏性疾病的发展轨迹。

银屑病的流行病学

◆ 西方国家银屑病的患病率为2%-4%，亚洲和非洲国家较低，约为0.1%-0.5%；斑块状银屑病占所有银屑病病例的80%以上，使其成为全球范围内主要的临床表型

◆ 银屑病的病因有多重因素，涉及遗传易感性和环境诱因的复杂相互作用；受遗传易感性的强烈影响，其与HLA-C*06:02等位基因的相关性最强，尤其在早发性和家族性患者中；其他易感基因位点包括IL23A，IL12B和IL17RA，与IL-23-辅助性T细胞17（IL-23-T_H17）轴的失调有关，导致慢性炎症和角质形成细胞过度增殖

◆ 虽然遗传因素起着至关重要的作用，但感染、创伤、吸烟、肥胖和压力等环境因素都会导致银屑病的发生和加重

◆ 斑块状银屑病常与银屑病关节炎和其他合并症有关，如心血管疾病、代谢综合征和精神疾病，均导致发病率和死亡率的增加

银屑病的机制/病理生理学

◆ 免疫系统的失调现在被认为是斑块状银屑病病理生理学的重要驱动因素；IL-23-T_H17细胞轴是银屑病炎症发展的核心，了解其重要性有助于研究人员确定银屑病的新治疗靶点

银屑病的诊断、筛查和预防

◆ 银屑病是一种异质性疾病，具有多种临床亚型，每个亚型具有不同的形态、解剖分布和疾病轨迹

◆ 斑块状银屑病（又称寻常型银屑病）是银屑病的主要亚型；点滴状银屑病在儿童和年轻人中更为常见；脓疱型银屑病表现为发炎皮肤上有无菌脓疱，其中泛发性脓疱型银屑病（GPP）是一种严重、危及生命的亚型；红皮病型银屑病是一种罕见且严重的亚型，其特征是大量红斑和鳞屑覆盖于大部分体表

◆ 银屑病的诊断常从全面的临床评估开始，强调皮损的形态和分布；在大多数患者中，银屑病的诊断无需活检，因为其临床表现具有特征性

◆ 考虑到银屑病的系统性，对银屑病关节炎和其他相关疾病（如心血管疾病、代谢综合征、精神疾病和炎症性肠病）的常规筛查是银屑病全面照护的重要组成部分；世界各地的临床指南均强调皮肤科医生需积极主动筛查合并症并及时协调转诊，促进疾病全面照护和改善患者结局

银屑病的管理

◆ 斑块状银屑病的整体治疗需考虑几个因素：疾病的严重程度、特殊部位（如面部、头皮、掌跖、甲等）的累及、银屑病关节炎的存在，以及对局部治疗的应答；一种可行的治疗方案是优先考虑患者是否患有银屑病关节炎，并由此制定患者管理方案（图1）

◆ 银屑病的最佳管理依赖于早期、适当的干预；在病程早期开始生物制剂或其他系统治疗与改善临床结局和治疗持续性有关

◆ 局部治疗对治疗局限性银屑病至关重要；根据现有指南，鼓励采用积极的局部治疗方法；常见的局部疗法包括皮质类固醇、维生素D类似物、钙调磷酸酶抑制剂、维A酸类、角质松解剂、磷酸二酯酶4（PDE4）抑制剂和芳香烃受体（AhR）激动剂

◆ 口服治疗：几种口服小分子药物可用于治疗银屑病（表1）；该疗法常为患者首选，但其作用机制、安全性、耐受性、疗效、起效速度等因素存在广泛差异，须慎重考虑

◆ 生物制剂：TNF抑制剂可用于治疗银屑病、银屑病关节炎和其他合并症（表2）；IL-17抑制剂在不同银屑病疾病中表现出可观的临床益处（表3），现有IL-17抑制剂均基于单克隆抗体，可不同程度地阻断IL-17A、IL-17A和IL-17F，或IL-17RA；IL-12/23和IL-23抑制剂对中重度斑块状银屑病和甲银屑病均有显著改善（表4）

◆ 光疗：对银屑病有效的紫外线疗法包括窄谱和宽谱中波紫外线（UVB）、光化学疗法、长波紫外线（UVA）联合口服或外用补骨脂素（PUVA）和靶向UVB（准分子激光）；光疗可以与许多局部、口服和生物疗法相结合，以达到更高的疗效

◆ 银屑病亚型的管理：光疗已被证实可有效治疗点滴状银屑病；GPP的一线疗法包括环孢素和甲氨蝶呤，抗IL-36R抗体佩索利单抗（spesolimab）也显示出疗效；对于红皮病型银屑病，建议使用环孢素或英夫利西单抗治疗，特别是在急性、疾病不稳定的情况下

◆ 特殊人群的管理：对于孕妇、哺乳期女性、儿童、老年、免疫缺陷和有恶性肿瘤病史的银屑病患者的治疗，需要额外的照护，因为其更易受到治疗相关不良事件的影响，且缺乏足够的临床数据和获批药物

银屑病患者的生活质量

◆ 健康相关生活质量：银屑病对患者的健康相关生活质量（HRQoL）有明确的负面影响；全球疾病负担（Global Burden of Disease）研究强调银屑病是一种具有严重伤残调整寿命年的疾病，强调了其对全球健康的影响；银屑病的躯体症状也会导致较差的HRQoL；银屑病对HRQoL的影响与癌症、心脏病、糖尿病和抑郁症对HRQoL的负面影响相当

◆ 整体生活质量：银屑病对患者的整体生活质量也有负面影响；银屑病患者可能由于羞耻感、不良的身体形象和感知到的社会污名及排斥而难以参与日常生活活动和人际关系活动等；此外，银屑病的生理和心理社会影响导致工作效率降低和工作缺勤率增加

◆ 治疗对生活质量的影响：减轻银屑病的症状负担可提高患者的生活质量；银屑病生物制剂治疗的进展已帮助中重度患者实现了显著的疾病清除；较高的皮损清除水平与皮肤病生活质量指数评分的更大改善相关

对基础科学的展望

◆ 过去20年，随着对IL-23-T_H17通路作为银屑病斑块内炎症主要驱动因素关键作用的发现和理解，人们对银屑病免疫病理机制的认识已发生了巨大变化，这实现了针对银屑病患者的新靶向和高效药物的革命——从实验室向临床转化的成功案例

◆ 未来银屑病基础科学和临床工作的一个重点可能是：以更长久的方式管理疾病，使达到长期疾病缓解和持续疾病修饰

对临床的展望

◆ 在早期干预进展、口服疗法应用扩展及应答预测能力改善的推动下，未来银屑病的临床前景具有希望

◆ 银屑病早期干预可能改变疾病轨迹，减少共病风险；新口服药物给药方便，且已证实有显著疗效和良好安全性，为偏好口服治疗的患者提供了更多选择；利用生物标志物和基因表达谱分析，实现银屑病治疗应答预测能力的改善，将实现患者个体化治疗方案的精准制定

◆ 多组学研究领域的进展有望确定其他生物标志物，或有助于预测治疗应答

◆ 总体而言，关于银屑病的研究进展标志着银屑病诊疗迈入新时代，强调了精准治疗和以患者为中心