JAMA：小细胞肺癌综述

小细胞肺癌（SCLC）是一种高级别神经内分泌癌，2021年美国的发病率为每10万人中4.7例，5年总生存率为12%至30%。吸烟是SCLC的主要危险因素，95%的SCLC患者有吸烟史。

患者可能表现为咳嗽（40%）、呼吸困难（34%）、咯血（10%）或转移相关症状（30%），但约60%的患者在诊断时无症状。SCLC可伴随副肿瘤综合征，如抗利尿激素异常分泌综合征（24%）、库欣综合征（2%-6%）或Lambert-Eaton肌无力综合征（2%-3%）。影像学常显示肺门（85%）或纵隔淋巴结肿大（75%）。约15%的患者在诊断时存在脑转移，可能表现为头痛或局部无力。诊断需通过肺原发灶、胸腔淋巴结或转移灶活检确认。病理表现为小圆蓝细胞、高核质比及高Ki-67指数（50%-100%）。免疫组化标记包括细胞角蛋白（50%-60%）、甲状腺转录因子-1（80%）及神经内分泌标志物（如CD56，90%-100%）。分子特征方面，SCLC普遍存在RB1和TP53基因缺失，分为表达ASCL1的A亚型、表达NeuroD1的N亚型、表达POU2F3的P亚型，以及缺乏上述标志物的L亚型（与免疫治疗反应相关）。罕见情况下，非小细胞肺癌（如腺癌）可能因EGFR或ALK变异及TP53/RB1缺失转化为SCLC，此类患者预后更差（生存期6-8.5个月 vs 原发SCLC的13个月）。

SCLC分期需通过腹部CT、脑MRI及PET/CT评估。LS-SCLC定义为局限于单侧胸腔及可安全放疗的锁骨上淋巴结（30%），ES-SCLC包括恶性胸腔积液或远处转移（70%）。

LS-SCLC的一线治疗包括手术或铂类依托泊苷化疗联合放疗，部分患者可治愈。近期数据显示，加入免疫治疗药物durvalumab后，LS-SCLC的中位生存期可达55.9个月。ES-SCLC的一线治疗为铂类依托泊苷化疗联合PD-L1抑制剂（如durvalumab或atezolizumab），随后维持免疫治疗至疾病进展或出现毒性。尽管初始缓解率为60%-70%，ES-SCLC患者的中位总生存期仍为12-13个月，60%在3个月内复发。二线治疗包括烷化剂lurbinectedin（总缓解率35%，中位无进展生存期3.7个月）和双特异性T细胞衔接剂tarlatamab（总缓解率40%，中位无进展生存期4.9个月）。脑转移预防方面，IIB-IIIC期LS-SCLC推荐全脑预防性放疗，但老年或存在认知障碍风险者可选择脑MRI监测。

预后方面，LS-SCLC的5年生存率在免疫治疗前为16.1%-27.7%，加入durvalumab后中位生存期提升至55.9个月。ES-SCLC的3年生存率为17.6%，5年生存率12%。

此外，临床实践需关注上腔静脉综合征（首选化疗）、副肿瘤综合征（对症治疗）及化疗相关骨髓抑制（推荐粒细胞集落刺激因子预防）。肿瘤溶解综合征需密切监测电解质及肾功能。所有患者应在诊断时启动姑息治疗，早期介入可改善生活质量和生存期。