陈海泉教授：精准判断推动个性化治疗，实现肺癌患者最小损伤和最大获益

陈海泉教授表示，20世纪30年代的外科医生便发现能通过根治性手术切除来治愈早期肺癌。历经近一个世纪的发展，肺癌的外科治疗仍进步缓慢。目前，各大指南的肺癌外科治疗，依然推荐对肺部肿瘤病灶，施行肺叶切除、肺段切除等术式，并联合系统性的淋巴结清扫或采样。这一推荐基于长期临床观察：部分患者虽无淋巴结转移征象，仍可能存在隐匿性微转移；而另一些患者则呈现单站或多站淋巴结受累。因此，既往临床实践中，无论患者术前是否检查出淋巴结转移，都实施了系统性淋巴结清扫。

陈教授指出，这种“宁可错杀不可放过”的策略存在双重弊端：其一，无论淋巴结是否有转移都被“一扫而空”，增加了患者的手术创伤；其二，肺癌的治疗已迈入免疫治疗时代，免疫治疗药物（如PD-1抑制剂）的作用机制是解除肿瘤对免疫细胞的免疫抑制，让自身的免疫细胞重新识别并攻击癌细胞。但患者的局部淋巴结已被清扫一空，“可激活”的免疫细胞无从谈起。

陈海泉教授领衔团队提出了选择性淋巴结清扫的理念，即通过合适的条件实现术前和术中对淋巴结转移情况的精准判断，区分需清扫的转移淋巴结与可保留的无转移淋巴结。为验证这一策略的可行性，团队开展了一项回顾性分析，总结出术前/术中判断淋巴结转移状态的一系列条件，并以此设计了全球首个II期前瞻性研究，相关成果2023年发表于《Journal of Thoracic Oncology》（JTO）。该项研究结果显示，基于预设条件的选择性清扫策略与实际病理结果高度吻合，证实了其临床可操作性。在II期临床研究进行的同时，团队同步启动了III期随机对照试验，将无淋巴结转移的浸润性肺腺癌患者分为两组，一组进行选择性淋巴结清扫，一组进行常规的系统性淋巴结清扫，比较两组的无病生存期（DFS）和总生存期（OS）。尽管研究因伦理困境导致入组缓慢（原计划600例仅完成300余例），但目前的分析已揭示重要发现：两组DFS、OS无显著差异，而常规清扫组手术时间、术中出血量、术后引流量及住院天数均显著增加。研究已被JCO接收，并获编辑特别关注，拟配发专家社论，预计将推动临床指南的修订。

选择性淋巴结清扫体系的构建标志着肺癌外科的范式转变：对无淋巴结转移者免除清扫，单站淋巴结转移者实施局限淋巴结清扫，多站淋巴结转移者仍需系统性淋巴结清扫。这一策略在保证疗效的同时，最大限度减少了手术创伤，是近年来肺癌外科领域的突破性进展。

陈海泉教授表示，尽管目前尚缺乏这两种治疗模式的头对头临床研究，但现有数据表明，无论是辅助化治疗还是新辅助化治疗，在提升患者生存率方面均贡献了约5%的获益。随着免疫治疗时代的到来，治疗格局发生了显著变化，CheckMate 816研究针对的是新辅助治疗，而KEYNOTE 010、KEYNOTE 091研究则聚焦于辅助治疗。此外，近年来还涌现出“免疫三明治”模式（免疫新辅助+术后免疫辅助巩固），临床医生在围手术期的实际决策中往往感到难以抉择。

近年来的国际学术会议上，就此议题举行过多次辩论。陈教授曾受邀作为辩论嘉宾，参与在香港进行的一场围术期辅助治疗与新辅助治疗选择的辩论会。会上专家学者们系统梳理了6个相关临床研究的数据，发现术前采用化疗联合免疫治疗方案后，出现了两个问题：第一，约15%~26%的患者无法手术，原因之一是出现了疾病进展，之二是治疗后无法耐受手术；第二，围手术期的死亡率约为3~6%。面对这些数据，不禁令陈教授深思：在日常临床实践中，这样的风险水平是否可以接受？

尤其是在近期，Checkmate 816研究公布的数据中，病理完全缓解（pCR）患者展现出优异的OS数据，一个新的问题随之浮现：是否应将这种新辅助治疗模式推广至所有患者？针对这一疑问，陈教授认为关键在于精准筛选潜在获益人群。最理想的状态，是在治疗前就能准确识别哪些患者能够达到pCR，这是今后肺癌领域专家学者的工作重点。回顾CheckMate 816研究，尽管pCR＋MPR的比例很高，但单纯pCR率仍较为有限，联合免疫治疗组的pCR为24%，即1/4左右的患者能够从中显著获益，而其余患者则未能获得预期效果。显而易见，不能为了这1/4左右患者的潜在获益，而让其余患者承担不必要的风险。

陈教授强调，未来研究的核心任务在于发掘能够预测pCR的生物标志物或临床特征，以实现患者的精准分层。虽然不能将pCR率提升至100%，但若通过优化筛选策略将获益人群比例提高至50%甚至60%，减少“陪跑”患者的比例，这无疑将是临床实践中的一大进步。