食管癌患者在新辅助放化疗后接受积极监测与标准手术的比较（SANO试验）：一项多中心、阶梯楔形集群随机、非劣效性III期临床试验

对于局部晚期食管癌患者，标准治疗是新辅助放化疗后行食管切除术。然而，在经过新辅助放化疗后，约四分之一的腺癌患者和接近一半的鳞癌患者可以达到病理完全缓解（pCR），同时30%-40%的患者会早期发生远处转移，因此常规手术的获益存在争议。积极监测策略（active surveillance）被提出作为达到临床完全缓解（即影像学、内镜和病理检查均未检测到肿瘤）的患者的替代治疗方案。

本研究为一项在荷兰12家医疗中心进行的阶梯楔形集群随机的非劣效性III期临床试验。研究纳入标准为年龄≥18岁、有局部晚期食管癌、接受新辅助放化疗并达到临床完全缓解的患者。随机将医院按阶段转换为积极监测或继续标准手术治疗（即在确认临床完全缓解后两周内行食管切除术）。试验主要终点是2年总生存率，积极监测组较标准手术组的2年总生存率低于15%以内定义为非劣效。研究采用了改良意向治疗分析和意向治疗分析两种分析方法。

自2017年11月8日至2021年1月17日期间，共1115名患者筛选，最终309名患者纳入分析，其中积极监测组198名，标准手术组111名，中位随访38个月。改良意向治疗分析时，积极监测组为74%（95%CI: 69-78），标准手术组为71%（95%CI: 62-78），两组无统计学显著差异（HR=1.14，95%CI: 0.74-1.78，p=0.55）。意向治疗分析时，积极监测组2年总生存率为75%（95%CI: 68-80），标准手术组为70%（95%CI: 63-77），同样无统计学显著差异（HR=0.83，95%CI: 0.53-1.31，p=0.42）。积极监测组的疾病无进展生存期为35个月，标准手术组为49个月，无统计学显著差异（HR=1.25，95%CI: 0.83-1.89，p=0.29）。积极监测组远处转移发生率为43%，标准手术组为34%，差异无统计学显著性（OR=1.45，95%CI: 0.85-2.48，p=0.18）。两组术后并发症发生率类似（主动监测组82%，标准手术组84%），90天术后死亡率也类似（主动监测组4%，标准手术组5%）。积极监测组的短期生活质量明显优于标准手术组 （术后6个月和9个月时具有显著性优势）。

虽然约一半（48%）积极监测组患者在随访期间发生局部区域复发后接受了延迟手术，但这些延迟手术并未增加并发症和死亡风险。此外，积极监测避免了约一半患者不必要的食管切除术。

本研究表明，对于经新辅助放化疗达到临床完全缓解的局部晚期食管癌患者，积极监测策略的2年总生存率并不劣于标准手术治疗，并且短期内患者的生活质量明显更好。虽然约一半的患者最终仍需延迟手术，但延迟手术并未导致额外的风险增加。这些结果提示，积极监测可能成为临床完全缓解患者的一种可行替代策略。研究强调了患者的个体化治疗和共享决策的重要性，同时指出更长的随访数据仍然有必要以确认积极监测策略的长期效果。此外，未来还需进一步提高临床评估方法的准确性，并可能考虑联合免疫治疗来提高积极监测的有效性。