ASCO发布癌症诊疗中保存生育能力的指南更新

尽管生育能力保存的重要性已得到广泛认可，但为照顾成年癌症患者的医护人员提供最新的循证指导仍有必要。指南作者指出，患者在开始癌症治疗前通常没有获得有关生育能力保存的充分信息。

“我们更新了指南，是因为在如何提供生育能力保存的照护方面有了新发现，有效的生育能力保存治疗方法有所扩展，以及这些服务的保险覆盖范围最近发生了变化，”制定2025年指南的专家小组联合主席H. Irene Su博士解释道。

据未参与指南更新制定的密歇根州立大学肿瘤生殖学联盟负责人Mahmoud Salama博士称，此次更新正值关键时刻。

“由于早期诊断和治疗的进步，年轻癌症患者存活到成年的数量有所增加，像生育能力这样的长期健康问题越来越受到关注，”Salama博士说。

2025年指南保留了2018年指南的建议，即医护人员应在癌症治疗开始前尽早与所有育龄患者讨论生育能力保存问题。然而，更新后的建议还包括治疗后生育能力讨论。指南现在建议每年在治疗后、癌症治疗改变时或考虑怀孕时进行生育能力讨论。

“这是因为癌症幸存者的家庭构建决策会随时间而变化，他们并不总是记得最初的咨询；即使患者本身没有进行生育能力保存，治疗后的咨询也可以减轻痛苦并提高生活质量，”Su博士解释道。

她补充说，现在有更多研究数据可以提供不孕风险分层，高风险患者可以认真考虑生育能力保存，以扩大其家庭构建选择，而低风险患者则不需要在癌症治疗前接受额外手术。

除了治疗后生育能力讨论外，更新后的指南还建议为有原发性卵巢功能不全风险但仍有可行卵巢储备的个体提供治疗后生育能力保存的卵子和胚胎冷冻。2018年指南中未纳入治疗后生育能力保存的建议。然而，Su博士承认，尝试治疗后生育能力保存的时机仍不明确，“一些数据表明，治疗结束后2-3年的卵子数量最佳”。

2025年ASCO指南就促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）的使用提供了详细建议。

尽管2018年指南指出，对于使用GnRHa和其他卵巢抑制方法进行生育能力保存存在“相互矛盾的证据”，但2025年更新仍坚持认为，GnRHa不应替代已建立的生育能力保存方法，如卵子、胚胎或卵巢组织冷冻保存，但可作为乳腺癌患者的辅助治疗。

此外，2025年指南提出了一项新建议，即对于患有需要紧急化疗的肿瘤急症的患者，可提供GnRHa用于月经抑制，这在2018年的指南中没有涉及。

2025年指南强调了MDT的重要性，建议肿瘤治疗团队应确保及时获得生育能力保存MDT团队的帮助。MDT团队应包括生殖专家、心理健康专业人员、社会工作者、财务顾问和遗传咨询师。

这一建议是对2018年指南的扩展，2018年指南建议在患者对潜在不孕症感到苦恼时，将其转诊至生殖专家和心理社会支持专业人员处。

此外，2025年指南主张保险覆盖，反映出人们越来越认识到经济障碍往往阻碍患者获得生育能力保存服务。Su博士解释说，ASCO首次将政策建议纳入临床指南。该建议针对“18个州和哥伦比亚特区强制要求生育能力保存保险覆盖的法律存在很大差异”的情况，解决了保险覆盖问题。根据更新后的指南，这些强制要求应具体说明基于指南的生育能力保存服务和长期储存的综合覆盖范围、与其他保险福利的同等地位以及取消事先授权。

Salama博士表示，更新的ASCO指南与其他越来越多的国际共识一致，均强调癌症患者生育力保存的重要性。

他补充道：“过去20年里，全球范围内发布了众多国际生育力保存和恢复指南，这凸显了人们对癌症患者生育力保存重要性的认识正在不断提高。”

发布生育力保存指导文件和资源的组织包括美国生殖医学学会、欧洲人类生殖与胚胎学协会、ESMO、肿瘤生殖学联盟、国际生育力保存学会和美国儿科学会。

 Salama博士称，这些协会和学会的建议和指南“突出了该领域的最新进展，以及如何将这些进展从实验室转化到临床实践”。

Su博士承认，时间限制可能会阻碍生育力保存指南的实施。

她说：“肿瘤治疗团队的工作极其繁忙，需要为每位患者确定一条筛查生殖健康需求的途径，并与生殖专家进行无缝对接和转诊。”Su博士补充道，花时间确定这一途径和资源（其中大部分可以通过远程方式提供）将使该过程更加可行，即使在资源有限的情况下也是如此。

Salama博士指出了实施指南的其他潜在障碍：“实施过程中的挑战包括缺乏经验丰富的团队和必要的设备、服务提供者和患者缺乏认识，以及缺乏保险覆盖或资金支持，导致患者自付费用高昂。”

他补充道，为了向年轻癌症患者提供生育力保存和恢复策略，“治疗中心应配备齐全，拥有一支由肿瘤学家、生殖医学专家、妇科医生、男科医生、生殖生物学家、移植外科医生、患者导航员和科研型科学家组成的高素质MDT团队。”

在评论这些指南的临床影响时，Su博士说：“我们希望癌症幸存者能够在癌症治疗全程中，从确诊开始，就定期讨论他们的生殖健康问题，并对生育和避孕做出明智的决定。”

 Salama博士强调，个性化是帮助癌症患者实现构建家庭目标的关键，他指出：“生育力保存和恢复策略应根据每位患者的情况和意愿量身定制，可能涉及已确立的、有争议的和实验性的多种选择。”

他补充道，早期转诊和咨询可以帮助临床医生和患者导航员更好地支持患者就生育力保存做出明智的决定，特别是在时间紧迫或压力较大的情况下。

该指南制定项目的所有管理经费均由ASCO提供。Su博士和 Salama博士报告没有相关的财务关系。

本文作者Christos Evangelou博士是一名自由医学撰稿人和科学传播顾问。