ASCO更新晚期卵巢癌新辅助化疗指南：关注患者选择优化与治疗策略革新

指南作者之一、约翰霍普金斯大学妇科肿瘤专家Stephanie Gaillard教授指出：“美国卵巢癌治疗模式发生了重大变化。数据显示，接受初次肿瘤细胞减灭术的患者比例从2010年的约70%下降到2021年的仅37%。”新版指南虽然继续推荐基于铂类/紫杉烷类的新辅助化疗方案，但在治疗时机和周期方面进行了重要调整。Gaillard强调：“妇科肿瘤专科医师仍需主导治疗决策，但需明确：符合手术条件的患者应首选初次肿瘤细胞减灭术，而非新辅助化疗。”

对此，未参与指南制定的麻省总医院Alexander Melamed教授指出，需要更多证据来优化指导个体化治疗。他提到4项比较新辅助化疗与肿瘤细胞减灭术的临床试验，并指出这些试验的荟萃分析显示，初次肿瘤细胞减灭术可能增加死亡风险及严重并发症发生率。这促使新版指南更审慎评估手术适应证。

决策重点迁移：2016年ASCO指南主要依据疾病负担和手术可切除性进行决策，而2024年国家综合癌症网络（NCCN）卵巢癌临床实践指南更关注肿瘤学结果和手术考虑。根据NCCN指南，卵巢癌的治疗选择主要取决于组织学亚型、疾病分期以及患者是否适合初次手术。相比之下，2025年ASCO指南2025版指南纳入了更多因素，细化了患者选择方法，用于决定是否采用新辅助化疗或初次肿瘤细胞减灭术，并强调在治疗选择过程中生活质量的重要性。

关注种族及人群差异：黑人患者接受肿瘤减灭术的可能性较非黑人群体低38%，亚裔和黑人女性更多接受新辅助化疗。这种差异在排除临床因素后仍显著存在，提示医疗可及性的结构性障碍（如经济负担、转诊延迟）可能影响治疗决策。医疗可及性的结构性不平等影响了少数族裔患者的治疗质量。非白人患者在获得妇科肿瘤专科会诊和标准联合治疗方面面临更大挑战，导致生存结果较差。另外，要特别关注老年及共病患者群体，治疗决策需综合生存期与生活质量评估。

Melamed教授认为，指南是促进医疗公平的重要工具。“制定标准对于实现公平至关重要，因为一旦就最佳实践达成共识，无论患者是富裕还是贫困，属于何种种族或民族群体，只要患有疾病，就应该能够获得这种标准治疗。”

新版指南保留了既往ASCO指南中关于铂类/紫杉烷类新辅助化疗的推荐，但在治疗时机和周期方面进行了调整。间歇性肿瘤细胞减灭术的最佳时间窗调整为3—4个化疗周期后，可根据患者反应和耐受性进行个体化调整。术后化疗方案变得更加灵活。指南不再规定固定的化疗周期数，而是鼓励依据患者体能状态、治疗反应及生活质量个体化制定方案。

此外，新版指南还强调了诊断时进行遗传和分子检测的重要性，Melamed教授认为这是“制定治疗决策和筛选治疗人群的绝对核心”。NCCN指南同样有此推荐。Melamed教授特别指出临床实践中约20%患者因新辅助化疗后残留肿瘤组织不足而影响分子检测结果，因此需提前规划检测策略。

2025年新版指南纳入了腹腔热灌注化疗（HIPEC）。Gaillard教授表示，委员会对HIPEC进行了广泛讨论。将HIPEC纳入指南表明已有研究显示其可能带来总生存期的获益，但需在具备专业团队的中心开展。Melamed教授认为，HIPEC的推荐是新版指南中最有力的部分之一。他解释说：“已有2项大型试验和1项小型试验表明，对于接受新辅助化疗的患者，加入HIPEC可以改善总生存期。”

指南作者坦言，医疗服务的障碍是指南实施的重大挑战。农村地区妇科肿瘤专科医生的缺乏、保险覆盖的缺口以及各机构间手术技术的差异，都使得患者很难获得最佳治疗。因此需要找到解决方案，以确保患者能够公平获得推荐的治疗。

Melamed教授指出，美国医疗系统的结构分散使得指南的统一实施变得复杂，特别是在资源有限的地区。地理区域、当地资源和专业知识都会影响治疗的获得和结果。尽管新版ASCO指南和NCCN指南都强调了由妇科肿瘤专科医生评估以确定最合适治疗策略的重要性，但Gaillard教授指出，妇科肿瘤专科医生的稀缺是患者获得最佳治疗的最大障碍之一。她建议通过远程医疗会诊和加强肿瘤内科医生与妇科肿瘤专科医生之间的沟通，以确保治疗公平。

另外，多学科协作对治疗决策的制定意义重大，但全面推行仍有困难。希望有条件的地区，妇科肿瘤专科医生应亲自评估患者情况，与肿瘤内科医生讨论制定治疗计划。

Gaillard教授指出，卵巢癌是一个研究非常活跃的领域，指南可能会在短期内再次更新，以纳入新的治疗方法。她说：“基于肿瘤分析的更新，更有效的靶向治疗正在开发中。这些治疗有望尽快应用于患者，让治疗方案更有针对性。”她还强调了早期诊断对卵巢癌治疗的重要性，并指出：“新辅助化疗常用于疾病中晚期且可能无法从初次肿瘤细胞减灭术中获益的患者。如果我们开发出更好的诊断工具，早诊断早治疗，那么患者可能不再需要使用新辅助化疗。”