双轮驱动，开创未来治疗新纪元——结直肠癌（CRC）精准靶向与免疫治疗进展

EGFR 抑制剂

表皮生长因子受体（EGFR）、血管内皮生长因子受体（VEGFR）抑制剂是CRC治疗中的常用药物。EGFR信号通路在肿瘤进展中发挥着关键作用。目前，一些药物如西妥昔单抗和Panitumumab，已经被开发通过特异性结合EGFR，阻断其信号传导，从而抑制肿瘤细胞的生长和增殖。EGFR抑制剂可影响肿瘤免疫微环境（TIME）。例如，当西妥昔单抗与FOLFIRI联合使用时，可触发免疫原性细胞死亡，从而促使树突状细胞（DC）吞噬垂死的肿瘤细胞。这个过程之后，触发保护性CD8+记忆T细胞免疫应答的启动。

也有研究表明，西妥昔单抗通过增加T细胞的数量来促进CRC患者的免疫应答，包括各种CD8+ T细胞亚型、效应记忆CD4+ T细胞和1型T辅助细胞。调节性T细胞（Tregs）和髓系来源的抑制细胞（MDSCs）在使用西妥昔单抗出现应答的样本中也显著增加。BATF3+ DC的存在通过将垂死肿瘤细胞的抗原呈递给CD8+ T细胞，对提升免疫治疗效果起着至关重要的作用，这一现象在对西妥昔单抗有应答的进展性疾病中也显著增强。尽管西妥昔单抗的作用机制之一是诱导抗体依赖性细胞毒性（ADCC）效应，但目前尚不清楚这是否与临床疗效相关。

EGFR抑制剂影响TIME的另一种方式，是增加肿瘤细胞中MHC I类和II类分子的表达，从而改善肿瘤抗原的呈递。基于这些机制，使用EGFR抑制剂可以将免疫抑制的肿瘤微环境（TME）转变为免疫激活的TME。最近的一项研究表明，EGFR信号传导有助于增加肿瘤细胞上PD-L1的表达。这可能导致表达程序性死亡蛋白-1（PD-1）受体的CD8+ T细胞受到抑制，从而阻碍其对肿瘤的免疫反应。鉴于这种动态机制，将PD-L1抑制剂和EGFR抑制剂相结合是治疗CRC的一种很有前景的策略。

VEGF/VEGFR 抑制剂

多款抗血管生成药物被批准用于CRC的治疗。VEGF除了直接作用于血管生成和肿瘤细胞生长外，还能在TME中诱导免疫抑制。例如，我们观察到VEGFA增加了抑制性检查点的表达，包括PD-1、细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（CTLA-4）、T淋巴细胞免疫球蛋白黏蛋白-3（TIM-3）和淋巴细胞激活基因-3（LAG-3）等。

研究表明，接受贝伐珠单抗+氟尿嘧啶+伊立替康治疗的CRC患者外周血中CD45RO+ CD8+ T细胞百分比增加，这与患者的无进展生存期（PFS）提升相关。此外，以贝伐珠单抗为基础的治疗有可能增加mCRC患者B淋巴细胞和T淋巴细胞的数量，并与更有利的临床结局相关。此外，VEGFR2在foxp3高表达的Tregs中选择性表达。我们观察到，阻断VEGFA-VEGFR通路可降低mCRC患者和CRC小鼠的Tregs。此外，外周DC与CRC患者血清VEGF水平呈负相关。临床研究表明，在给予贝伐珠单抗后，患者DC的数量和功能均显著增强。

HER2 抑制剂

HER2被认为是CRC的重要治疗靶点。MOUNTAINEER II期研究代表了CRC治疗领域的重大突破，基于该研究成果，2023年1月，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了Tucatinib联合曲妥珠单抗在经治型RAS野生型HER2阳性不可切除转移性CRC的适应证。

曲妥珠单抗治疗可诱导免疫反应，减少循环Tregs的数量，并改变Tregs和T辅助细胞之间的平衡。除了直接靶向癌细胞外，这种疗法对免疫系统的多方面影响可能会改变HER2阳性肿瘤的治疗前景。Tucatinib已被证实具有调节TIME的能力，在HER2阳性小鼠乳腺癌模型中，这种调节包括增强CD8+ T细胞的活性和减少MDSCs的数量。值得注意的是，与Tucatinib单药相比，Tucatinib联合PD-1/PD-L1抑制剂在小鼠模型中的疗效和生存率显著提高。这些发现为进一步开展Tucatinib联合免疫治疗HER2阳性肿瘤的临床研究提供了强有力的依据。

KRAS 抑制剂

KRAS是最常发生突变的原癌基因之一，在CRC中的发生率约为60%。KRAS突变在促进肿瘤生长过程中发挥着关键作用，并且传统的治疗策略效果不佳。RAS超家族主要参与RAF-MEK-ERK级联和PI3K/AKT通路上游信号的传导。KRAS G12C抑制剂Adagasib和Sotorasib已被证实在既往接受过治疗的多种肿瘤类型（包括CRC，既往中位治疗线数为3）中具有临床有效性。

既往研究表明，KRAS突变与CRC患者1型T辅助/细胞毒性免疫力的降低有关，这种效应进一步受到CRC共识分子亚型（CMS）的影响。在CMS2亚型中，KRAS突变的样本显示CIRC低表达，干扰素γ（IFNγ）生成减少，STAT1和CXCL10表达水平降低，在《癌症基因组图谱》（TCGA）数据集中，与CMS1和CMS4亚型以及具有野生型KRAS的CMS2样本相比，细胞毒性细胞和中性粒细胞的浸润减少，在KFSYSCC数据集中也观察到类似的趋势。这些发现表明，KRAS突变和CMS2亚型的结合与CRC中1型T辅助/细胞毒性免疫力的降低有关。此外，RAS信号通过RNA结合蛋白tristeprolin的参与，通过调节PD-L1 mRNA的稳定性来影响PD-L1的表达，tristeprolin可能与PD-L1 mRNA分子中的富au元素相互作用。这些变化为KRAS抑制剂与PD-L1抑制剂的联合应用提供了理论依据。另外，在KRAS突变型肿瘤中，使用MEK抑制剂来阻断KRAS信号传导取得了一些显著成效。

多激酶抑制剂

瑞戈非尼的开发是mCRC领域的一大进步。这种口服多激酶抑制剂有效靶向血管生成、基质和致癌受体，包括VEGFR、血小板衍生生长因子（PDGF）、成纤维细胞生长因子（FGF）、KIT、RET和RAF。瑞戈非尼作为首个小分子多激酶抑制剂，在mCRC患者的后线治疗中实现了生存效益，这是一个重要里程碑，瑞戈非尼也因此在2012年获得FDA批准上市。

除了直接作用于癌症相关途径，瑞戈非尼还可以将TIME重塑为积极的免疫微环境。如前所述，它可以通过抑制VEGF或集落刺激因子1受体（CSF1R）来实现这一目标，CSF1R是一种关键的酪氨酸激酶受体，负责巨噬细胞生物学的各个方面，包括增殖、分化、迁移和存活。这种抑制作用不仅阻碍了肿瘤相关巨噬细胞向肿瘤部位的募集，而且还触发了这些巨噬细胞的重编程，使其向具有抗肿瘤特性的m1样表型转变。在临床前CRC小鼠模型中，瑞戈非尼与PD-1抑制剂联合已被证实为一种具有前景的治疗策略。与单用瑞戈非尼相比，联合治疗不仅能有效抑制肿瘤再生，减少肝转移，还能触发TME中至关重要的免疫学变化。包括Tregs数量的减少、CD8+ T细胞与Tregs比例增加，以及肿瘤相关巨噬细胞从肿瘤m2样表型向抗肿瘤m1样表型的持续转变。

BRAF 抑制剂

BRAF V600E突变发生在约10%的mCRC患者中。常见于右侧结肠患者和高度微卫星不稳定（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）患者。携带BRAF V600E突变的CRC患者预后较差。在mCRC病例中BRAF V600E突变的存在也可能导致对某些靶向治疗的耐药性，如抗EGFR单抗治疗。

BRAF抑制剂单药治疗的临床试验结果并不乐观。因此，研究人员开始探索联合疗法，如BRAF抑制剂联合MEK抑制剂，以提高治疗效果并应对潜在的耐药机制。III期BEACON研究显示，西妥昔单抗联合Encorafenib（±Binimetinib）治疗BRAF V600E突变型mCRC可显著提升生存率和肿瘤缓解率。然而，加入Binimetinib并未提高总体有效性。目前，西妥昔单抗联合Encorafenib是FDA唯一批准用于BRAF V600E突变成人mCRC的靶向治疗方案，该方案不适用于BRAF野生型mCRC患者。

MSI-H/dMMR CRC的免疫调节

少数mCRC患者被发现伴有MSI-H/dMMR，免疫疗法被推荐为这部分人群的一线治疗。MSI触发的移码突变产生了许多新抗原，促成了CRC的独特特征。移码突变影响整个蛋白质序列，产生抗原表位。因此，MSI-H肿瘤通常表现出更多的肿瘤浸润淋巴细胞，其中一些靶向肿瘤相关的新抗原。近期的研究表明，MSI-H肿瘤被CD8+ T细胞、CD4+ T细胞和巨噬细胞等免疫细胞高度浸润。此外，相较其他类型的CRC，这些肿瘤的微环境富含I型IFN。

FDA批准了帕博利珠单抗和纳武利尤单抗用于MSI-H CRC的治疗，此外，FDA还批准了纳武利尤单抗联合伊匹木单抗联合治疗既往接受过化疗的MSI-H CRC患者。在临床试验中，帕博利珠单抗单药和伊匹木单抗联合纳武利尤单抗的客观有效率分别为40%和54.6%。这表明，相当一部分患者表现出了耐药性，了解CRC的内在和适应性治疗耐药机制至关重要。

据报道，CXCL10表达增加对西妥昔单抗联合PD-1抑制剂治疗CRC具有增敏作用，但对单用西妥昔单抗或PD-1抑制剂无增敏作用。目前的研究显示，同时阻断PD-1和VEGFR2可抑制CRC的生长。

使用皮下小鼠模型对序贯和/或组合方案的有效性进行了比较分析。研究结果表明，在联合MAPK抑制剂之前给予PD-1/PD-L1抑制剂可延长缓解持续时间（DoR）。这是通过促进巨噬细胞的促炎转化和促进IFNγhi、CD8+细胞毒性和增殖性T细胞的克隆扩增来实现的。在既往接受过治疗的MSI-H CRC患者中，使用贝伐珠单抗+阿替利珠单抗的有效率为30%，疾病控制率（DCR）为90%。而近期一项研究提供的证据中，证实了抑制BRAF/MAPK通路与增强免疫反应之间存在协同效应，并最终让BRAF V600E CRC患者的治疗结局得到改善。II期SEAMARK研究评估了帕博利珠单抗+Encorafenib+西妥昔单抗与帕博利珠单抗单药一线治疗BRAF V600E突变MSI-H/dMMR mCRC患者的疗效，该研究有望为这部分人群提供更优的组合模式。

未来展望