亚临床银屑病关节炎的新定义与疾病的预防

银屑病关节炎（PsA）是一种慢性风湿性疾病，在银屑病患者中常有发生，使患者伴发银屑病皮损和关节炎症状。据统计，约30%的银屑病患者会发展成PsA，30–60岁的患者发病率最高，男性和女性患者的发病率相似，而对银屑病皮损的治疗可能改善或预防PsA的发展。

近年来，人们逐渐认识到皮肤和关节（尤其是关节附着端）之间存在密切的免疫病理学关联，预防PsA似乎成为可能。早期诊断在PsA管理中具有重要意义，但对临床医生具有挑战性。其中，银屑病关节炎分类标准（CASPAR）虽广泛应用于临床研究和试验中，但其识别早期PsA的灵敏度较低，且对脊柱炎症的定义不明确，因此，不建议将其作为早期关节炎的诊断或筛查标准。

近期，三个工作组对临床前PsA概念进行了探讨，规范了其定义，并解释了从银屑病向正式诊断为PsA转变的相关术语（图1）。由Scher等人组成的第一个工作组，于2019年解释了银屑病向PsA转变的五个不同阶段。随后的2021年，银屑病和PsA诊所多中心进展网络（PPACMAN）和多中心银屑病高危人群预防关节炎（AMPA）研究小组提出了新定义（PAMPA术语）。PAMPA术语并未着重强调PsA发病前的遗传和免疫学异常，因为迄今为止对这些因素的定义尚不明确。该小组对早期PsA也未有明确定义。2023年，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）工作组提出了定义疑似进展为PsA临床和影像学特征需考虑的要点，并定义了PsA发病前阶段的简化术语，用于预防PsA相关的临床试验。EULAR定义，银屑病患者在某一时间点可能存在发展为PsA的潜在风险，这与临床实践一致，即新发PsA可能表现为轻微或迄今未被诊断的银屑病。EULAR定义还指出，银屑病、肥胖、指甲疾病和家族史等风险因素不是PsA发展的紧迫风险因素，而是用于预防PsA研究设计的长期因素。

了解银屑病向PsA转变所涉及的细胞和分子学机制，为银屑病患者预防PsA奠定了基础。该理论假设银屑病患者的皮肤免疫和附着点免疫紧密相关或高度重叠，并有良好的证据支持（图2）。在PsA病理生理学中，固有免疫和适应性免疫都起着至关重要的作用。在固有免疫中，不同的固有淋巴细胞通过白介素（IL）-23受体被IL-23激活，诱导IL-17A、肿瘤坏死因子（TNF）和其他细胞因子的产生。在适应性免疫中，CD8⁺T细胞在银屑病发病机制中起关键作用，也被发现在PsA中扩增。这些共同的免疫学发现表明，某些疗法可能在临床前PsA和/或银屑病相关炎症性关节炎的早期阶段有效。

目前已有多个阻断特异性细胞因子（如：TNF、IL-17、IL-23）的生物类改善病情抗风湿药（bDMARDs）获准^*用于治疗银屑病或PsA（表1）。几项回顾性、观察性研究也证明了预防PsA的可行性，即对银屑病患者的治疗可预防PsA，特别是使用bDMARDs。但一些研究发现银屑病患者使用TNF抑制剂并不能降低PsA的发病率，因此亟需进一步的数据。

^* 欧洲药品管理局批准；数据截至原文发表前。

新EULAR共识定义了亚临床PsA阶段，为预防PsA的研究提供了一种有力的方法。未来需进一步探究疾病发病机制中靶向特定通路来阻断PsA的可行性。