胰腺外科之胰案「第3期」

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本期亮点

- Highlights -

血管吻合技术是胰腺外科的顶级技能。胰头病灶累及门静脉和GDA起始部时，会涉及到门静脉和肝动脉两大系统的部分切除和重建，血管吻合技术难度大、风险高，若术后存在胰瘘，围手术期死亡率极高。本期胰案将介绍联合肝动脉重建和门静脉切除人工血管移植的胰十二指肠切除术。

R0切除是胰腺肿瘤的追求目标。当肿瘤累及门静脉和肝动脉系统时，手术操作过程中病灶切除流程决策尤其重要，术前充分评估，术中设计路径和预案，将有助于减少术中出血，保障手术安全。

可切除或交界可切除胰腺头部癌目前最有效的治疗方式为胰头十二指肠切除术（PD），标准的胰头十二肠切除术为腹部外科最具挑战、最有难度的手术之一。联合血管切除重建术被认为是对血管侵犯胰头癌实施根治性手术，达到R0切除的有效手术方式。

1951年，Moore等报道了第一例联合肠系膜上静脉（SMV）切除重建胰十二指肠切除术。二十年后，胰十二指肠切除术联合肠系膜上静脉切除重建术在技术上也逐渐被认为具备可行性和安全性。目前，肠系膜上静脉、门静脉切除重建术已逐渐被完善和标准化，在高通量中心已成为常规手术，并发症发生率处于可接受范围内。

一直以来，动脉切除术联合胰腺手术被认为是瓶颈和相对禁忌，随着手术技术的提高及围手术期管理的进步，动脉切除术联合胰腺手术依然具备一定范围的手术适应症。已发表回顾性研究表明，动脉切除术的围手术期并发症发生率在16.7%至100%之间，而死亡率最高达45.5%。据国际高通量胰腺疾病中心报道，动脉切除术后1年、3年中位生存率分别为49.1%、8.3%。然而，胰腺手术联合动脉切除术比姑息性治疗有更好的预后，因此，动脉切除联合胰腺手术依然有被值得推荐的手术适应症。

02

病例诊疗过程

- Diagnosis and Treatment -

男性，56岁，以“间断性腹痛3月，皮肤巩膜黄染半月”之主诉入院。近期体重下降8kg。既往和个人史无明显异常。

肿瘤标志物CA199 显著升高（493.2U/ml，正常值0-30U/ml）。上腹部增强CT（图1，图2）显示：胰腺头颈部交界区弱强化结节，胰体尾部萎缩，考虑胰头癌致低位胰胆道梗阻，胆汁淤积，病变侵及胃窦部可能；胰管、胆总管及肝内胆管扩张。

图1

图2

1. 胰腺癌（cT2NxM0）；2.梗阻性黄疸

该患者术前临床诊断明确，符合胰头十二指肠切除术手术适应症，通过上腹部增强CT，肝动脉血管CTA等影像学检查，评估肿瘤的可切除性，根据影像学肠系膜上静脉受侵犯的程度及胃十二指肠动脉(GDA)起始部可能受侵犯的风险，经过全科及MDT术前讨论，考虑该患者符合可切除胰腺手术指征，并充分评估术中、术后并发症风险，制定围手术期管理方案。

联合肝动脉部分切除重建、门静脉部分切除人工血管移植端端重建的胰十二指肠切除术（图3）

图3 血管重建后

术中发现肿瘤侵犯右侧结肠系膜及血管，侵犯脾静脉汇入部肠系膜上静脉，侵犯胃十二指肠动脉起始部及胃右动脉(RGA)。遂阻断门静脉下段及肠系膜上静脉上段，离断血管，将标本完整切除。离断门静脉长度约4cm，采用8mm直径人工血管替换门静脉血管端端吻合，术中阻断时间25min，检查门脉血流通畅。肝动脉予以吻合重建。(图4)

图4

术中发现肿瘤侵犯SMV，并存在侵犯GDA起始部及RGA可能，再次进行病灶可切除性评价。优先处理SMV受侵犯问题，遂阻断SMV上端及PV下段，离断门静脉约4cm, 应用8mm人工血管行门静脉血管端端吻合。应用8mm直径人工血管端端吻合为术中被迫决策，确保手术安全性。PV吻合结束并确认吻合口血流通畅后，最后行CHA吻合重建。

根据现行ISGPS对血管切除重建的分类定义：1型，静脉部分切除，原位侧壁缝合；2型：静脉部分切除，补片修补；3型，节段切除，端端吻合；4型，静脉节段切除，血管移植（人工血管或者自体血管）。目前，临床常见静脉重建的合适替代品包括自体腹腔移植物（如左肾静脉），自体腹腔外移植物（如大隐静脉或颈静脉、腹膜替代物、冷冻保存静脉）以及人工血管，术中应用不同重建方式时需要考虑可用性、感染风险和血栓形成等因素，根据病例特点进行个体化决策。根据既往文献报道，联合SMV-PV血管切除重建的胰头十二指肠切除术可以提高R0切除率且不显著增加术后相关并发症，存在提高患者远期生存率的可能。当侵犯仅局限于静脉侧壁时，可行楔形切除并修补，由于纵向缝合容易引起管腔狭窄，修补时需要避免纵向缝合缺口；当侵犯超过静脉周径的1/2时需整段切除受累静脉，切除后可直接行端-端吻合重建，但当切除血管长度＞5 cm时，直接吻合容易出现吻合口张力过高，此时建议采用人工血管或自体血管移植进行重建。对于人工血管不同材质的选择，需要根据病例具体情况进行决定。

术后病理为胰腺浸润型中分化导管腺癌，侵及胰腺周纤维脂肪组织并累及胆总管及十二指肠伴神经侵犯，淋巴结未见癌转移，切缘未见癌组织，分期pT4N0M0。术后增强CT复查（图5），术后15天顺利出院。现于肿瘤内科行规律化疗。

图5

联合静脉切除重建、动脉切除重建的PD，需要重点关注术后出血及血栓高风险状态，术中有效、精准放置引流管，术后确保引流管通畅，严密观察引流液性质及数量，术后第1、3、5、7天常规监测引流液淀粉酶及一般细菌培养及鉴定；及时复查增强CT血管三维重建，以便及时观察和处理相关并发症。

03

总结思考

- Summary -

于高通量胰腺疾病中心，联合PV-SMV切除与重建的胰腺切除术已常规开展。静脉的切除范围和重建方式需依据肿瘤侵犯静脉的范围而定。根据已发表文献及指南共识的建议，联合PV-SMV切除重建的PD，需要优先确保静脉切除前未受累的PV、SMV、SMA和脾静脉（SV）完全游离，以期为静脉重建操作预留足够的空间，提高重建成功率，避免长时间阻断门静脉系统血流。根据肿瘤侵犯血管的具体情况，术前和术中需要反复评估血管的变异情况以及SMV、SMA属支的受累情况，从而避免变异血管的误伤或不必要的扩大切除。对于静脉切除与重建导致管腔狭窄的问题，目前国际、国内指南共识依然无确切的推荐意见。部分学者建议术中缝合时有必要预留足够的舒展量，以保证重建完成后静脉能够完全充盈，降低出现管腔狭窄可能；也有学者主张在缝合完毕收紧线结前，先放开远侧阻断钳，使血管完全充盈，然后放开近侧阻断钳，最后收紧线结，同样可有效避免管腔狭窄。具体手术策略，需要根据不同高通量中心手术医生的熟练度，围手术期管理策略系统性考量。根据已发表联合静脉切除重建的胰腺手术系统评价及荟萃分析提示，与姑息性治疗策略相比，联合静脉切除重建的胰腺手术会引起更多的术后并发症(RD = -0.170; 95% CI -0.260 to -0.070)，90天死亡率及总体死亡率并无明显统计学差异（RD = 0.000; 95% CI -0.030 to 0.030）。但是，联合静脉切除重建的胰腺手术可以提高患者总体生存率（HR = 4.000; 95% CI 2.800 to 5.200）。因此，该手术方式对于提高肿瘤学获益及改善远期生存质量具有一定程度的帮助。与标准胰腺手术相比，联合静脉切除重建的胰腺手术术后出血（PPH）发生率高（6.5% vs 5.6%），术后严重并发症及90天死亡率并无明显统计学差异，两组患者总体生存率亦无明显统计学差异。根据目前最新的关于血管切除重建围手术期管理国际共识REDISCOVER国际指南《交界可切除及局部晚期胰腺癌手术患者围手术期管理》建议，胰腺切除术中进行血管重建时，可以选择自体移植物（如血管或腹膜）、同种异体移植物（通常是血管）、异种移植物（通常是牛心包）以及人工合成移植物，具体选择取决于材料的可用性、重建类型及外科医生的偏好。目前并无明确的高级别证据提示，联合动脉、静脉血管切除重建的胰腺手术需要常规应用抗凝药物，临床实践需要根据患者的具体肝功能、肾功能、凝血系统功能及基础疾病进行预防性或者针对性抗凝治疗，动态监测血栓风险及肺栓塞可能。

联合动脉切除重建的胰腺手术目前依然备受争议，随着手术技术的发展，日前也出现了不同的手术替代方案，其中动脉鞘剥除技术联合胰腺手术逐步得到应用，但其真正的临床实践获益依然需要得到进一步的证实及验证。梅奥中心已发表的111例联合动脉切除重建的胰腺手术回顾性研究表明，该手术方式可以获得可接受范围内术后并发症及持久的血管通畅率。

综上所述，联合血管切除重建的胰腺手术可以于高通量胰腺疾病中心且具备丰富手术经验的团队开展。此外，系统、科学、精准的手术决策体系，可以一定程度上提高患者的肿瘤学获益及远期生存质量和生活质量。