胰腺外科之胰案「第2期」

01

本期亮点

- Highlights -

腹腔镜保脾胰体尾切除术（Laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy, LSPDP）是针对于胰体尾部良性或低度恶性肿瘤的理想标准术式，是胰腺外科契合“保器官保功能的外科治疗”理念的完美体现，根据是否保留脾血管（脾动、静脉）分为：Kimura手术（图1左）和Warshaw手术（图1右）。

图1 Kimura手术（左）和Warshaw手术（右）示意图

西安交通大学第一附属医院胰腺外科团队，遵循"保器官保功能的外科治疗"理念，针对脾血管与肿瘤关系密切（尤其是胰尾毗邻并嵌入脾门）导致术中无法保留而被迫离断这一临床情景，在术中精细解剖下仅将脾门处胰腺组织完整切除而不破坏脾脏血供及回流，达到最大限度维持脾脏血运的目的，即"极限"保脾的胰体尾切除术。

02

病例诊疗过程

- Diagnosis and Treatment -

案例一

女性，25岁。以“发现胰腺占位5月”之主诉入院。5月前体检时发现胰体尾部占位。1周前出现上腹痛、伴恶心呕吐、发热，当地医院MR检查提示实性假乳头状瘤伴出血。既往史、个人史及家族史无特殊。

肿瘤标志物阴性，肝功基本正常。术前腹部CTA显示：1.胰尾部肿块伴钙化，呈渐进式轻度强化，考虑实性假乳头状瘤；2.脾动脉、脾静脉局部受压，胰十二指肠下动脉走形于病灶边缘，未见明显狭窄（图2）。

图2

CTA显示（图2）：胰尾部肿块伴钙化，直径40mm；脾动脉、脾静脉局部受压

胰体尾实性假乳头状瘤

保留脾静脉的LSPDP（图3）

图3示：腹腔镜保脾（保留脾静脉、未保留脾动脉）的胰体尾切除术：术中评估病灶与脾动脉关系密切、胰尾深入脾门且360°包绕脾静脉。术中严密保护胃短、胃后血管，于病灶两端分离脾动脉后结扎离断、于脾门处游离并劈开胰尾以“释放”脾静脉，观察40分钟脾脏血运良好，术毕。

图3 术野

术后恢复顺利（病理为胰腺实性假乳头状瘤），术后第三日复查增强CT脾脏血供良好（图4）；术后第6天顺利出院。

图4 术后第三日复查上腹部增强CT

（脾脏血供良好）

案例二

女性，28岁。以“体检发现胰腺囊性病变2年”之主诉入院。2年前体检发现胰腺囊性占位，规律随访，近期复查时发现囊肿增大，无特殊症状。既往史、个人史及家族史无特殊。

肿瘤标志物阴性，肝功基本正常。术前腹部增强CT（图5）显示：胰体部占位，考虑囊肿；术前MRCP（图6）显示：胰体部占位，不与胰管相通，考虑囊肿，肝内外胆道及胰管未见明显扩张。

图5

图6

增强CT显示（图5）：胰体部单发、大囊性病变，直径40mm；MRCP显示（图6）：胰体囊性病变，不伴胆胰管扩张

胰腺囊腺瘤

保留脾脏的胰体尾切除术（Kimra术）（图7）

图7示：腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术：术中评估病灶压迫脾动静脉，胰尾深入脾门且360°包绕脾静脉。仔细游离后完整保留脾动脉和脾静脉，在胰尾部劈开胰腺实质将脾静脉充分释放、完整切除胰体尾部（极限保脾），观察30分钟脾脏血运良好，术毕。

图7 术野

术后恢复顺利（病理为胰腺粘液性囊性肿瘤），术后第三日复查增强CT脾脏血供良好（图8）；术后第6天顺利出院。

图8 术后第三日复查上腹部增强CT

（脾脏血供良好）

03

总结思考

- Summary -

腹腔镜保脾胰体尾切除术相对于联合脾脏切除的胰体尾切除术，其优点是保留了脾脏的功能，也避免了术后血小板反跳性升高。Kimura和Warshaw，这两种手术方式在外科层面能否顺利实施，主要取决于：第一，脾脏血管和拟切除胰腺组织的毗邻关系；第二，胰尾和脾门的毗邻关系。Kimura手术相对Warshaw手术而言，术后出血风险高是其主要的“不足”之处，但其优势在于脾梗死、脾脓肿（动脉供血不足）和胃底静脉曲张（静脉回流障碍）发生率比Warshaw手术低。

对于胰腺组织包绕脾血管或胰尾部嵌入脾门。手术操作难度大，风险高，能否“极限保脾”，关键在于脾脏的有效血供和脾门处胰腺组织的完全切除。应秉承“安全第一、保脾第二”的原则。

对于病灶和脾血管关系密切的病例，可根据术中情况，无法行Kimura手术时，尽可能保留脾动脉或脾静脉，对于年轻患者，保留脾静脉回流对预防区域性门静脉高压有益。