胰腺外科之胰案「第1期」

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本期亮点

- Highlights -

慢性胰腺炎在本中心的治疗措施主要包括体外冲击波碎石，ERCP，外科手术。即MEES（Medicine-ESWL-ERCP-Surgery）模式，但在临床实践中，不会僵化的执行，对于胰管弥漫性多发结石、出现胆道/消化道梗阻或胰源性门静脉高压等局部并发症、或不除外恶变的情况，我们会首选外科手术。

1. 针对慢性胰腺炎存在胰头占位性病变，不除外恶变；同时合并胰体尾部多发结石、胰管狭窄伴扩张的病人，我们中心提出了一种改良术式并付诸实践，即联合胰管纵行剖开吻合的胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy combined with longitudinal pancreaticojejunostomy），简称PD-L术。本例手术我们首次将腹腔镜微创措施和该术式相结合，完成全腹腔镜下PD-L手术。

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病例诊疗过程

- Diagnosis and Treatment -

男性，65岁。以“间断上腹部疼痛2年，再发1月”之主诉入院。2年前有急性胰腺炎发作病史，1月前再次出现腹痛症状，NRS评分4分。10天前发现血糖升高，未特殊治疗。无脂肪泻、消化不良等症状，近期体重无明显变化。个人史有长达50年的吸烟史（吸烟指数20支/日）和40年饮酒史（约250g酒精/日）。

肿瘤标志物CEA轻度升高（5.09，正常值0-5ng/mL），糖化血红蛋白6.6%，肝功基本正常。术前腹部CT和MRCP显示：1.胰头及胰腺体尾部弥漫性多发结石，胰腺实质萎缩，胰头区域正常胰腺组织极少；2.胰管多发狭窄及明显扩张；3.胰头区域结石炎症引起胆管远端受压狭窄，肝外及肝门部胆管明显扩张。

图1

图2

MRCP（图1，图2）显示：1.胰头区域结石炎症引起的胆总管远端受压，肝外胆管明显扩张。2.胰管明显扩张，多发充盈缺损，胰管多发结石。

图3

图4

术前CT（图3，图4）显示：1.胰头及胰腺体尾部弥漫性多发结石，胰腺实质萎缩，胰头区域正常胰腺组织极少；2.胰管多发狭窄及明显扩张；3.胰头区域结石炎症引起胆管远端受压狭窄，肝外及肝门部胆管明显扩张。

1.慢性胰腺炎（并发症期）；2.胰管结石；3.胰管扩张；4.胆管扩张；5.2型糖尿病。

L-PD-L（图5）腹腔镜下联合胰管纵行剖开的胰十二指肠切除术（L-PD-L）：术中纵行剖开胰腺体尾部胰管，取出胰管内多发结石，解除多发胰管狭窄，行胰管空肠纵行吻合。图6：术中取出的部分结石照片。

图5

图6

术后病理为慢性胰腺炎伴腺体萎缩，纤维组织增生，局灶鳞状上皮化生。术后恢复顺利，术后第6天拔出所有腹腔引流管，术后第8天顺利出院。

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总结思考

- Summary -

参照慢性胰腺炎国际共识指南小组(IAP–APA–JPS–EPC)提出手术干预时机指南（Pancreatology，2020），针对慢性胰腺炎存在胰头肿瘤性病变，不除外恶变，或引起胆道、十二指肠梗阻等并发症，我们中心通常会选择行PD术。

在PD术的基础上，进行胰体尾胰管纵行剖开+长口径胰肠吻合的改良术式。相较于PD术，可达到以下三个目的：解除胰管高压状态、增加结石取出、降低胰肠吻合口狭窄发生（见图7，图8）。

图7

图8